外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果

張小為++酈衛(wèi)星

[摘要] 目的 探討外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果。 方法 將2008年4月～2012年4月德陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科100例膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。對(duì)照組行常規(guī)膽囊切除以及膽道探查術(shù)，觀察組行外科手術(shù)治療。比較兩組臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后情況。 結(jié)果 對(duì)照組臨床治療優(yōu)良率為76%，顯著低于觀察組（94%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)分別為（86.72±6.93）mL、（149.62±21.55）min及（11.27±2.56）d，均顯著小于對(duì)照組[（105.22±12.77）mL、（182.27±31.79）min、（15.73±3.82）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%，顯著高于觀察組（32%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 外科治療；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽道探查術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）11（a）-0038-03

Clinical effect of surgical treatment in the postoperative biliary bile duct

ZHANG Xiaowei1 LI Weixing2

1.Department of General Surgery， the People's Hospital of Deyang City， Sichuan Province， Deyang 618000， China； 2.Zhejiang Provincial People's Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of surgical treatment in postoperative biliary bile duct. Methods 100 patients with intrahepatic bile duct stones after biliary surgery from April 2008 to April 2012 in the Department of General Surgery， the People's Hospital of Deyang City， and they were divided into control group and observation group randomly， 50 cases in each group. The control group were given the exploratory surgery bile duct， and the observation group were received surgical treatment. The clinical efficacy， blood loss， operative time， hospital stay and postoperative conditions of two groups were compared. Results The excellent rate of the control group was 76%， which was significantly lower than that of the observation group （94%）， and there was significantly statistical difference between the two groups （P < 0.01）； the intraoperative blood loss， operative time and hospital stay were （86.72±6.93） mL， （149.62±21.55） min and （11.27±2.56） d of the observation group， which were significantly less than those of the control group [（105.22±12.77） mL， （182.27±31.79） min and （15.73±3.82） d]， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； the postoperative complication rate was 32% of the control group， which was significantly higher than that of the control group （12%）， compared the two groups， the difference was statisticaly significant （P < 0.01）. Conclusion Surgical treatment of postoperative biliary bile duct in the treatment of significant clinical efficacy， low incidence of postoperative complications， it is worth to be promoted in clinical and applied.

[Key words] Surgical treatment； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct exploration； Clinical efficacy

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種類型，是左右肝管匯合處以上各分支膽管中的結(jié)石。它既可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存[1]。一般而言，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是一種常見(jiàn)的疾病，更重要的是由此而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)它也是良性膽道疾病患者死亡的重要影響因素[2-3]。臨床上一般采用膽道手術(shù)對(duì)其加以治療，然而單純的膽道手術(shù)治療效果并不理想。因此，本研究將外科手術(shù)用于膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石治療中，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2012年4月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院100例行膽道術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女57例；年齡14～78歲，平均（59.90±5.73）歲；膽道病程1～18年，平均（7.09±1.22）年；34例患者并發(fā)肝膽管結(jié)石，19例并發(fā)膽管狹窄，15例并發(fā)肝硬化，16例并發(fā)門脈高壓，12例并發(fā)膽道靜脈曲張，2例并發(fā)膽管癌，2例并發(fā)原發(fā)性肝癌。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、膽道病程及合并癥等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)4孔法實(shí)施膽囊切除以及膽道探查術(shù)，并造二氧化碳?xì)飧?。觀察組采用外科手術(shù)治療，手術(shù)方式：肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合24例（24%），肝葉切除+膽道探查61例（61%），肝葉切除+膽腸吻合口切開(kāi)探查術(shù)9例（9%），肝葉切除+膽道探查+右肝表面切開(kāi)取石術(shù)6例（6%）。術(shù)后膽道常規(guī)留置T管引流[4]。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)良：術(shù)后癥狀完全消失，未發(fā)生任何不良并發(fā)癥，各種檢查無(wú)殘石或者殘石率非常低；差：術(shù)后仍有腹痛等不良癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較大，殘石率非常高，尚需進(jìn)一步治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因有很多，其中由于食物中脂肪濃度偏高，結(jié)果導(dǎo)致肝臟分泌的膽固醇含量超量，超量的膽固醇就會(huì)逐漸形成結(jié)晶[6-7]。超過(guò)80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石都是由這個(gè)原因引起的。肝內(nèi)膽管結(jié)石的形狀及其大小存在著一定的差異性，若結(jié)石卡在膽管之中，就會(huì)引起心絞痛。若膽汁的出路受到一定的阻塞，膽汁潴留，就會(huì)造成膽囊發(fā)炎甚至是膽囊感染等不良癥狀[8]。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，一般女性多于男性，且常見(jiàn)于年齡在50歲以上的肥胖人群[9-10]。相關(guān)研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的持續(xù)時(shí)間及其嚴(yán)重程度與膽囊癌存在一定的關(guān)系，所以對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療要給予高度的重視[11]。首先應(yīng)該對(duì)患者行膽道探查手術(shù)，然后在此基礎(chǔ)上給予外科手術(shù)治療。肝切除術(shù)是目前治療膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常重要的治療手段。對(duì)患者行手術(shù)治療的主要目的就是將結(jié)石排出，以解除膽道梗塞及狹窄，使得膽汁能夠順利地排出。對(duì)于外科手術(shù)而言，最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是解除狹窄梗阻、清除病灶以及保持暢通的內(nèi)引流[12-14]。否則，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，結(jié)石殘留率也顯著增大，從上方膽管下降至膽管開(kāi)口狹窄位置處，引起再次梗阻及感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的膽管炎以及膽源性膿腫等不良癥狀。此外，外科手術(shù)治療還能夠有效地消除肝膽管癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

然而，如果手術(shù)處理不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切口處理不當(dāng)就會(huì)引起切口處感染、膽囊炎等不良癥狀。實(shí)際過(guò)程中，本研究的具體做法為：①進(jìn)腹時(shí)應(yīng)游離距切緣3 cm壁層腹膜下的粘連，這樣做不僅便于關(guān)腹，而且還能夠顯著緩解腸管損傷程度；②對(duì)于多次手術(shù)切口層次不清晰的患者而言，除了皮膚以及皮下組織之外，其他部位可縫合一層；③T管從切口內(nèi)垂直引出，便于術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡檢查，而且還能夠規(guī)避術(shù)中另行戳孔損傷腸管；④腹膜及腹直肌前鞘選擇可吸收線進(jìn)行間斷性地縫合，且于“煙卷”引流位置處縫合一針，不需要打結(jié)，這樣便于“煙卷”拔針時(shí)進(jìn)行打結(jié)；⑤伴有切口疝的膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石盡可能選擇內(nèi)鏡進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著小于對(duì)照組（P < 0.05），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32%，觀察組為12%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

綜上所述，外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜強(qiáng)，張小斌，趙俊，等.肝外膽管結(jié)石取石術(shù)后一期縫合與置T管引流的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（33）：47-48，51.

[2] 陳心煥，許兆祥.膽道探查一期縫合與T管引流的療效比較[J].肝膽胰腺外科雜志，2010，22（4）：327-329.

[3] 王廣義，六亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[4] 鄭國(guó)慶，粱金榮，何曉軍，等.膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石的外科治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（5）：498-499.

[5] 湯衛(wèi)國(guó)，吳建軍.20例外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（10）：1578.

[6] 韓殿冰，高峻，董家鴻.肝膽管結(jié)石各種臨床病理類型不同治療方法的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（5）：309-310.

[7] 劉子沛，蔡景修，韓本立，等.肝切除在肝膽管結(jié)石外科治療中的價(jià)值[J].臨床外科雜志，2010，18（2）：84-87.

[8] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，17（1）：1-2.

[9] 李永成，黃圭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：762-763.

[10] 武曉勇，馬海寧，黃博等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響比較[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（12）：1544-1546.

[11] 陳學(xué)敏，楊春，孫冬林，等.腹腔鏡指導(dǎo)下纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2010， 18（8）：122-123.

[12] 王福榮，邵文生，黃小玲，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013， 25（6）：920-922.

[13] 劉振軍，劉斌，牛堅(jiān)等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療：附119例病例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：29-31.

[14] 暨玲，嚴(yán)俊杰，張維建，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術(shù)操作技巧及膽漏的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2010，19（6）：236-238.

（收稿日期：2014-03-18 本文編輯：任 念）

[Key words] Surgical treatment； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct exploration； Clinical efficacy

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種類型，是左右肝管匯合處以上各分支膽管中的結(jié)石。它既可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存[1]。一般而言，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是一種常見(jiàn)的疾病，更重要的是由此而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)它也是良性膽道疾病患者死亡的重要影響因素[2-3]。臨床上一般采用膽道手術(shù)對(duì)其加以治療，然而單純的膽道手術(shù)治療效果并不理想。因此，本研究將外科手術(shù)用于膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石治療中，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2012年4月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院100例行膽道術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女57例；年齡14～78歲，平均（59.90±5.73）歲；膽道病程1～18年，平均（7.09±1.22）年；34例患者并發(fā)肝膽管結(jié)石，19例并發(fā)膽管狹窄，15例并發(fā)肝硬化，16例并發(fā)門脈高壓，12例并發(fā)膽道靜脈曲張，2例并發(fā)膽管癌，2例并發(fā)原發(fā)性肝癌。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、膽道病程及合并癥等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)4孔法實(shí)施膽囊切除以及膽道探查術(shù)，并造二氧化碳?xì)飧?。觀察組采用外科手術(shù)治療，手術(shù)方式：肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合24例（24%），肝葉切除+膽道探查61例（61%），肝葉切除+膽腸吻合口切開(kāi)探查術(shù)9例（9%），肝葉切除+膽道探查+右肝表面切開(kāi)取石術(shù)6例（6%）。術(shù)后膽道常規(guī)留置T管引流[4]。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)良：術(shù)后癥狀完全消失，未發(fā)生任何不良并發(fā)癥，各種檢查無(wú)殘石或者殘石率非常低；差：術(shù)后仍有腹痛等不良癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較大，殘石率非常高，尚需進(jìn)一步治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因有很多，其中由于食物中脂肪濃度偏高，結(jié)果導(dǎo)致肝臟分泌的膽固醇含量超量，超量的膽固醇就會(huì)逐漸形成結(jié)晶[6-7]。超過(guò)80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石都是由這個(gè)原因引起的。肝內(nèi)膽管結(jié)石的形狀及其大小存在著一定的差異性，若結(jié)石卡在膽管之中，就會(huì)引起心絞痛。若膽汁的出路受到一定的阻塞，膽汁潴留，就會(huì)造成膽囊發(fā)炎甚至是膽囊感染等不良癥狀[8]。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，一般女性多于男性，且常見(jiàn)于年齡在50歲以上的肥胖人群[9-10]。相關(guān)研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的持續(xù)時(shí)間及其嚴(yán)重程度與膽囊癌存在一定的關(guān)系，所以對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療要給予高度的重視[11]。首先應(yīng)該對(duì)患者行膽道探查手術(shù)，然后在此基礎(chǔ)上給予外科手術(shù)治療。肝切除術(shù)是目前治療膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常重要的治療手段。對(duì)患者行手術(shù)治療的主要目的就是將結(jié)石排出，以解除膽道梗塞及狹窄，使得膽汁能夠順利地排出。對(duì)于外科手術(shù)而言，最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是解除狹窄梗阻、清除病灶以及保持暢通的內(nèi)引流[12-14]。否則，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，結(jié)石殘留率也顯著增大，從上方膽管下降至膽管開(kāi)口狹窄位置處，引起再次梗阻及感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的膽管炎以及膽源性膿腫等不良癥狀。此外，外科手術(shù)治療還能夠有效地消除肝膽管癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

然而，如果手術(shù)處理不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切口處理不當(dāng)就會(huì)引起切口處感染、膽囊炎等不良癥狀。實(shí)際過(guò)程中，本研究的具體做法為：①進(jìn)腹時(shí)應(yīng)游離距切緣3 cm壁層腹膜下的粘連，這樣做不僅便于關(guān)腹，而且還能夠顯著緩解腸管損傷程度；②對(duì)于多次手術(shù)切口層次不清晰的患者而言，除了皮膚以及皮下組織之外，其他部位可縫合一層；③T管從切口內(nèi)垂直引出，便于術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡檢查，而且還能夠規(guī)避術(shù)中另行戳孔損傷腸管；④腹膜及腹直肌前鞘選擇可吸收線進(jìn)行間斷性地縫合，且于“煙卷”引流位置處縫合一針，不需要打結(jié)，這樣便于“煙卷”拔針時(shí)進(jìn)行打結(jié)；⑤伴有切口疝的膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石盡可能選擇內(nèi)鏡進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著小于對(duì)照組（P < 0.05），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32%，觀察組為12%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

綜上所述，外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜強(qiáng)，張小斌，趙俊，等.肝外膽管結(jié)石取石術(shù)后一期縫合與置T管引流的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（33）：47-48，51.

[2] 陳心煥，許兆祥.膽道探查一期縫合與T管引流的療效比較[J].肝膽胰腺外科雜志，2010，22（4）：327-329.

[3] 王廣義，六亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[4] 鄭國(guó)慶，粱金榮，何曉軍，等.膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石的外科治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（5）：498-499.

[5] 湯衛(wèi)國(guó)，吳建軍.20例外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（10）：1578.

[6] 韓殿冰，高峻，董家鴻.肝膽管結(jié)石各種臨床病理類型不同治療方法的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（5）：309-310.

[7] 劉子沛，蔡景修，韓本立，等.肝切除在肝膽管結(jié)石外科治療中的價(jià)值[J].臨床外科雜志，2010，18（2）：84-87.

[8] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，17（1）：1-2.

[9] 李永成，黃圭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：762-763.

[10] 武曉勇，馬海寧，黃博等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響比較[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（12）：1544-1546.

[11] 陳學(xué)敏，楊春，孫冬林，等.腹腔鏡指導(dǎo)下纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2010， 18（8）：122-123.

[12] 王福榮，邵文生，黃小玲，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013， 25（6）：920-922.

[13] 劉振軍，劉斌，牛堅(jiān)等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療：附119例病例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：29-31.

[14] 暨玲，嚴(yán)俊杰，張維建，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術(shù)操作技巧及膽漏的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2010，19（6）：236-238.

（收稿日期：2014-03-18 本文編輯：任 念）

[Key words] Surgical treatment； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct exploration； Clinical efficacy

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種類型，是左右肝管匯合處以上各分支膽管中的結(jié)石。它既可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存[1]。一般而言，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是一種常見(jiàn)的疾病，更重要的是由此而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)它也是良性膽道疾病患者死亡的重要影響因素[2-3]。臨床上一般采用膽道手術(shù)對(duì)其加以治療，然而單純的膽道手術(shù)治療效果并不理想。因此，本研究將外科手術(shù)用于膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石治療中，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2012年4月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院100例行膽道術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女57例；年齡14～78歲，平均（59.90±5.73）歲；膽道病程1～18年，平均（7.09±1.22）年；34例患者并發(fā)肝膽管結(jié)石，19例并發(fā)膽管狹窄，15例并發(fā)肝硬化，16例并發(fā)門脈高壓，12例并發(fā)膽道靜脈曲張，2例并發(fā)膽管癌，2例并發(fā)原發(fā)性肝癌。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、膽道病程及合并癥等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)4孔法實(shí)施膽囊切除以及膽道探查術(shù)，并造二氧化碳?xì)飧?。觀察組采用外科手術(shù)治療，手術(shù)方式：肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合24例（24%），肝葉切除+膽道探查61例（61%），肝葉切除+膽腸吻合口切開(kāi)探查術(shù)9例（9%），肝葉切除+膽道探查+右肝表面切開(kāi)取石術(shù)6例（6%）。術(shù)后膽道常規(guī)留置T管引流[4]。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)良：術(shù)后癥狀完全消失，未發(fā)生任何不良并發(fā)癥，各種檢查無(wú)殘石或者殘石率非常低；差：術(shù)后仍有腹痛等不良癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較大，殘石率非常高，尚需進(jìn)一步治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因有很多，其中由于食物中脂肪濃度偏高，結(jié)果導(dǎo)致肝臟分泌的膽固醇含量超量，超量的膽固醇就會(huì)逐漸形成結(jié)晶[6-7]。超過(guò)80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石都是由這個(gè)原因引起的。肝內(nèi)膽管結(jié)石的形狀及其大小存在著一定的差異性，若結(jié)石卡在膽管之中，就會(huì)引起心絞痛。若膽汁的出路受到一定的阻塞，膽汁潴留，就會(huì)造成膽囊發(fā)炎甚至是膽囊感染等不良癥狀[8]。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，一般女性多于男性，且常見(jiàn)于年齡在50歲以上的肥胖人群[9-10]。相關(guān)研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的持續(xù)時(shí)間及其嚴(yán)重程度與膽囊癌存在一定的關(guān)系，所以對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療要給予高度的重視[11]。首先應(yīng)該對(duì)患者行膽道探查手術(shù)，然后在此基礎(chǔ)上給予外科手術(shù)治療。肝切除術(shù)是目前治療膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常重要的治療手段。對(duì)患者行手術(shù)治療的主要目的就是將結(jié)石排出，以解除膽道梗塞及狹窄，使得膽汁能夠順利地排出。對(duì)于外科手術(shù)而言，最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是解除狹窄梗阻、清除病灶以及保持暢通的內(nèi)引流[12-14]。否則，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，結(jié)石殘留率也顯著增大，從上方膽管下降至膽管開(kāi)口狹窄位置處，引起再次梗阻及感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的膽管炎以及膽源性膿腫等不良癥狀。此外，外科手術(shù)治療還能夠有效地消除肝膽管癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

然而，如果手術(shù)處理不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切口處理不當(dāng)就會(huì)引起切口處感染、膽囊炎等不良癥狀。實(shí)際過(guò)程中，本研究的具體做法為：①進(jìn)腹時(shí)應(yīng)游離距切緣3 cm壁層腹膜下的粘連，這樣做不僅便于關(guān)腹，而且還能夠顯著緩解腸管損傷程度；②對(duì)于多次手術(shù)切口層次不清晰的患者而言，除了皮膚以及皮下組織之外，其他部位可縫合一層；③T管從切口內(nèi)垂直引出，便于術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡檢查，而且還能夠規(guī)避術(shù)中另行戳孔損傷腸管；④腹膜及腹直肌前鞘選擇可吸收線進(jìn)行間斷性地縫合，且于“煙卷”引流位置處縫合一針，不需要打結(jié)，這樣便于“煙卷”拔針時(shí)進(jìn)行打結(jié)；⑤伴有切口疝的膽道術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石盡可能選擇內(nèi)鏡進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著小于對(duì)照組（P < 0.05），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32%，觀察組為12%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

綜上所述，外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上加以推廣并應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜強(qiáng)，張小斌，趙俊，等.肝外膽管結(jié)石取石術(shù)后一期縫合與置T管引流的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（33）：47-48，51.

[2] 陳心煥，許兆祥.膽道探查一期縫合與T管引流的療效比較[J].肝膽胰腺外科雜志，2010，22（4）：327-329.

[3] 王廣義，六亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[4] 鄭國(guó)慶，粱金榮，何曉軍，等.膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石的外科治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（5）：498-499.

[5] 湯衛(wèi)國(guó)，吳建軍.20例外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（10）：1578.

[6] 韓殿冰，高峻，董家鴻.肝膽管結(jié)石各種臨床病理類型不同治療方法的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（5）：309-310.

[7] 劉子沛，蔡景修，韓本立，等.肝切除在肝膽管結(jié)石外科治療中的價(jià)值[J].臨床外科雜志，2010，18（2）：84-87.

[8] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，17（1）：1-2.

[9] 李永成，黃圭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：762-763.

[10] 武曉勇，馬海寧，黃博等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響比較[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（12）：1544-1546.

[11] 陳學(xué)敏，楊春，孫冬林，等.腹腔鏡指導(dǎo)下纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2010， 18（8）：122-123.

[12] 王福榮，邵文生，黃小玲，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013， 25（6）：920-922.

[13] 劉振軍，劉斌，牛堅(jiān)等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療：附119例病例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：29-31.

[14] 暨玲，嚴(yán)俊杰，張維建，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術(shù)操作技巧及膽漏的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2010，19（6）：236-238.

（收稿日期：2014-03-18 本文編輯：任 念）