傳統(tǒng)后正中入路與經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果比較

陳川++++++汪昌發(fā)++++++汪蘭++++++柯文坤++++++李明++++++殷艷

[摘要] 目的 比較傳統(tǒng)后正中入路與經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果。 方法 選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對象，隨機分為A組與B組各40例，A組采用傳統(tǒng)后正中入路治療，B組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療。比較兩組手術(shù)前后的椎體前緣高度、傷椎Cobb角、腰背痛Denis分級及手術(shù)效果。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者術(shù)后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術(shù)后恢復快且患者疼痛輕。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；傳統(tǒng)后正中入路；經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（a）-0026-03

胸腰椎骨折是脊髓損傷最重要的原因，約占所有脊髓損傷原因的50%以上[1]。胸腰椎爆裂性骨折是由高能量創(chuàng)傷引起的脊柱損傷[2]，過去常常取后正中入路手術(shù)，但由于術(shù)中需要對椎旁肌進行較大范圍的剝離，對機體損傷較大，術(shù)后腰背性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此近年來微創(chuàng)治療日益受到關(guān)注。椎旁間隙入路是指通過椎旁肌間隙植入椎弓根釘及復位內(nèi)固定。本研究比較傳統(tǒng)后正中入路與經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對象，其中男45例，女35例，年齡20～58歲，平均（45.90±2.52）歲。致傷原因：高處墜落24例，車禍傷45例，其他原因11例。受傷部位：T11 10例，T12 22例，L1 31例，L2 17例。排除腰椎滑脫、胸腰椎腫瘤及既往有脊柱手術(shù)史患者。將80例患者隨機分為A組和B組各40例，兩組患者的性別、年齡、受傷部位等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 A組患者采用傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，行后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌至橫突及關(guān)節(jié)突水平，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

1.2.2 B組 B組患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，患者行全麻后俯臥位在床上，在C型臂X線機輔助下對傷椎進行定位。取后正中切口，分離皮下組織直至距離正中約2 cm的位置，在棘突旁將腰背筋膜切開，查找最長肌和多裂肌間隙，用手指觸及小關(guān)節(jié)突并進行鈍性分離，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

1.3 評估指標及評定標準[2]

比較兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、傷椎Cobb角、腰背痛Denis分級及手術(shù)效果?；颊咝g(shù)后1周以及每隔3個月進行放射線檢查復查，測量椎體前緣高度、Cobb角等指標。腰背痛Denis分級評分標準。①1級：臨床無疼痛癥狀；②2級：疼痛輕微，無需服用藥物止痛；③3級：中度疼痛，偶而需要服用藥物止痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度及Cobb角的比較

兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況的比較

B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況的比較（x±s）

與A組比較，*P<0.05

2.3 兩組腰背痛Denis分級的比較

B組患者術(shù)后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組腰背痛Denis分級的比較[n（%）]

與A組對應時間比較，*P<0.05

3 討論

胸腰椎椎旁肌由最長肌、多裂肌及髂肋肌構(gòu)成，其中多裂肌肌肉長度及橫截面積大，對運動時穩(wěn)定性的維持具有重要作用。多裂肌的表層肌束對胸腰椎運動發(fā)揮定向作用，而深層肌束則控制椎體的旋轉(zhuǎn)運動。傳統(tǒng)后正中入路由于術(shù)中對椎旁肌剝離范圍較廣及持續(xù)牽拉均會引起局部血液循環(huán)明顯減少，促進瘢痕組織的形成。椎旁肌的損傷程度與患者術(shù)后腰背部疼痛并發(fā)癥關(guān)系密切，多裂肌只受神經(jīng)根背側(cè)支的內(nèi)側(cè)分支支配，由于沒有交通支，因此若想減輕椎旁肌損傷需改變手術(shù)入路。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月椎體前緣高度丟失、Cobb角較手術(shù)前均顯著改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時間及下床活動時間短于A組，B組患者術(shù)后1周及3個月腰背痛Denis分級1級的患者比例高于A組，表明椎旁肌入路具有微創(chuàng)的特點，對機體影響小，患者腰背部疼痛顯著減輕，同時又可達到與傳統(tǒng)后正中入路同樣理想的整復效果。張鵬翼等[3]報道對60例胸腰椎骨折的研究結(jié)果顯示，椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路患者椎體高度矯正率差異無統(tǒng)計學意義，但前者出血量、手術(shù)時間及VAS疼痛評分均顯著優(yōu)于后者。戴胡明等[4]報道，與傳統(tǒng)入路相比，椎旁肌入路組患者肌電圖多裂肌失神經(jīng)纖顫電位顯著減少，而術(shù)后VAS疼痛評分及肌酸激酶顯著降低，提示椎旁肌入路對椎旁肌影響小，對機體損傷小。椎旁肌入路的優(yōu)勢為[5-6]：①避免對椎旁肌及棘旁肌肉的廣泛剝離，使椎旁肌完整性得以保持，脊柱穩(wěn)定性得到增強；②相對于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)視野更清晰，更容易植入椎弓根螺釘；③避免腰動脈背側(cè)支及支配多裂肌的運動神經(jīng)損傷，減少骶棘肌失神經(jīng)性萎縮。

對于椎旁肌入路操作應注意以下幾點[7-11]：①對于需行椎管減壓的患者，應慎重進行椎旁肌間隙入路手術(shù)，如果術(shù)中擴大手術(shù)野會引起一部分多裂肌失活，對機體影響較大，因此術(shù)前應結(jié)合CT及MRI等影像學資料對患者病情進行認真評估，選擇正確的入路方式，椎旁肌間隙入路操作困難時可調(diào)整手術(shù)入路；②術(shù)前定位對于置釘點體表投影的確定具有重要作用；③為減少對血管網(wǎng)的破壞，切口應至腰背筋膜表面時才向兩邊潛行分離，術(shù)中應盡量保留皮下組織，避免局部皮膚缺血，引起切口愈合延遲。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術(shù)后恢復快且患者疼痛輕。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-09-19 本文編輯：郭靜娟）

對于椎旁肌入路操作應注意以下幾點[7-11]：①對于需行椎管減壓的患者，應慎重進行椎旁肌間隙入路手術(shù)，如果術(shù)中擴大手術(shù)野會引起一部分多裂肌失活，對機體影響較大，因此術(shù)前應結(jié)合CT及MRI等影像學資料對患者病情進行認真評估，選擇正確的入路方式，椎旁肌間隙入路操作困難時可調(diào)整手術(shù)入路；②術(shù)前定位對于置釘點體表投影的確定具有重要作用；③為減少對血管網(wǎng)的破壞，切口應至腰背筋膜表面時才向兩邊潛行分離，術(shù)中應盡量保留皮下組織，避免局部皮膚缺血，引起切口愈合延遲。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術(shù)后恢復快且患者疼痛輕。

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（收稿日期：2014-09-19 本文編輯：郭靜娟）

對于椎旁肌入路操作應注意以下幾點[7-11]：①對于需行椎管減壓的患者，應慎重進行椎旁肌間隙入路手術(shù)，如果術(shù)中擴大手術(shù)野會引起一部分多裂肌失活，對機體影響較大，因此術(shù)前應結(jié)合CT及MRI等影像學資料對患者病情進行認真評估，選擇正確的入路方式，椎旁肌間隙入路操作困難時可調(diào)整手術(shù)入路；②術(shù)前定位對于置釘點體表投影的確定具有重要作用；③為減少對血管網(wǎng)的破壞，切口應至腰背筋膜表面時才向兩邊潛行分離，術(shù)中應盡量保留皮下組織，避免局部皮膚缺血，引起切口愈合延遲。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達到理想的整復效果，但前者對機體損傷小、術(shù)后恢復快且患者疼痛輕。

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[11] 張文捷，張亮，趙春明，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9（2）：98-101.

（收稿日期：2014-09-19 本文編輯：郭靜娟）