陳成然,許祥明,何定鋒,姚恩鋒
(浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317600)
由于脛骨內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋較少,進入脛骨下段滋養(yǎng)血管少,手術治療易發(fā)生內(nèi)固定失敗,保守治療易引起骨折畸形愈合、延期愈合、不愈合、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。筆者自2007年2月—2013年6月,在本院應用脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板固定配合中藥治療脛骨下段骨折55例,獲得滿意效果,現(xiàn)報告如下。
55例均為我院骨傷科住院病人,伴腓骨骨折35例;男30例,女25例;左側(cè)29例,右側(cè)26例;閉合骨折45例,開放骨折10例(其中Ⅰ度5例,Ⅱ度2例,Ⅲ度3例行跟骨骨釘牽引1周后行內(nèi)固定手術);按AO分型:A型22例,B型14例,C型19例;按損傷原因:摔傷15例,砸壓傷17例,車禍傷23例。
2.1 手術方法 52例急診行內(nèi)固定手術治療;3例Ⅲ度開放骨折行跟骨牽引1周后,待腫脹消退行內(nèi)固定手術。采用腰硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,大腿根部扎氣囊止血帶。閉合骨折采用脛骨前嵴內(nèi)緣至內(nèi)踝尖前緣切開。Ⅰ度和Ⅱ度開放骨折,經(jīng)徹底清創(chuàng)后,向內(nèi)側(cè)延長切口,暴露骨折端,脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板遠端放置脛骨遠端前側(cè),近端放置脛骨外側(cè);伴腓骨下1/3骨折予腓骨遠端解剖鋼板固定,腓骨中段骨折予重建鋼板固定,腓骨上段骨折不予固定。典型圖片見圖1~圖4。
圖1 術前正位片
圖2 術前側(cè)位片
圖3 術后正位片
圖4術后側(cè)位片
2.2 術后處理 術后抬高患肢,麻醉消退后開始踝關節(jié)、趾間關節(jié)屈伸活動鍛煉;閉合骨折圍手術期應用抗生素48 h;開放骨折患者應用抗生素直至體溫恢復正常、創(chuàng)口無紅腫熱痛、滲液,血常規(guī)提示正常。
2.3 中醫(yī)藥應用 根據(jù)《中醫(yī)骨傷學基礎》中醫(yī)損傷三期辨證治療,術后第1~2周為損傷早期,患肢出現(xiàn)局部瘀腫疼痛,予活血化瘀、行氣止痛,桃紅四物湯加減:桃仁 9 g,紅花 6 g,川芎 9 g,當歸 12 g,生地黃12 g白芍12 g。兼患肢腫脹嚴重者,加用木通6 g,澤瀉15 g以利消腫;兼創(chuàng)口出現(xiàn)局部紅腫,熱毒蘊積者,去當歸,加黃連9 g,黃柏9 g,梔子9 g以清熱解毒;兼腑實證者,去當歸,加大黃9 g,芒硝6 g以瀉瘀通便。術后第3~4周,局部腫脹消退,疼痛減輕,肢體活動受限,屬損傷中期,予續(xù)筋、舒筋、活絡,應用舒筋活血湯加減:羌活6 g,荊芥6 g,防風9 g,當歸 12 g,獨活 9 g,杜仲 9 g,紅花 6 g,續(xù)斷 12g,枳殼6 g,青皮5 g,牛膝9 g,五加皮9 g。兼有脾胃虛弱者,加黨參15 g,白術12 g,砂仁9 g以補氣健脾。骨折術后第5周開始,屬損傷后期,予補肝腎、補氣血、強筋骨、壯骨生骨,應用壯骨養(yǎng)血湯加減:當歸9 g,川芎 6 g,白芍 9 g,續(xù)斷 12 g,紅花 5 g,生地黃 12 g,牛膝9 g,牡丹皮9 g,杜仲6 g?;颊呒婷嫔n白,氣血虧虛者,加黃芪30 g,白術15 g,龍眼肉20 g以益氣養(yǎng)血;兼風寒濕邪乘虛而入,侵襲經(jīng)絡、骨節(jié),留而成痹,加用桂枝10 g,麻黃9 g,細辛3 g以祛寒濕止痹痛。術后第16天(即拆線后第2天),患肢仍出現(xiàn)局部腫脹,肢體活動受限,開始使用中藥熏洗方:防風 15 g,荊芥 30 g,川椒 15 g,青風藤 30 g,海風藤30 g,透骨草 30 g,伸筋草 30 g,海桐皮 15 g,木瓜 15 g。每日1劑外洗,主要功效為疏風活絡、活血止痛,有效改變局部血液循環(huán),促使局部腫脹消退,防止組織粘連,預防廢用性骨質(zhì)疏松。應用中藥熏洗方時間為2~6周。術后4周后開始扶拐不負重行走,術后8~12周開放完全負重行走。
全部病例均獲得隨訪,隨訪時間2~14個月,平均隨訪時間(4±5)個月。結(jié)果:43例8周達到骨折臨床愈合,5例10周達到骨折臨床愈合,7例12周達到骨折臨床愈合,未發(fā)生骨延期愈合、骨不愈合病例,踝關節(jié)功能恢復良好。術后4個月對患者踝關節(jié)進行功能評定,踝關節(jié)功能評定根據(jù)2004年Mazur等制定的踝關節(jié)功能評價標準[1],優(yōu):>91分;良:85~91分;可:65~85分;差:<65分。 結(jié)果:優(yōu) 48例,良 5例,可 2例,優(yōu)良率 96.36%。
治療脛骨下段骨折常采用保守治療,需長時間外固定,易出現(xiàn)骨不愈合、延期愈合、關節(jié)僵硬、功能恢復差等并發(fā)癥[2]。外固定支架治療雖然對病人手術創(chuàng)傷較小,但患者生活極其不便,易并發(fā)釘孔感染、支架松動、骨折端移位等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘適用于距踝關節(jié)面5.5 cm以上脛骨干骨折,治療脛骨中下段骨折療效差[3]。LCP加壓限制鋼板較厚,難于塑形,影響骨折預后[4],且鋼板放置外側(cè),由于下脛腓聯(lián)合阻擋,往往存在遠端螺釘固定數(shù)不夠,達不到骨折固定要求弊端。LCP鋼板放置內(nèi)側(cè),由于鋼板較厚難于塑形,手術時間長,增加切口出血及感染機率;再者內(nèi)側(cè)組織較少,鋼板占位較大,術中可能出現(xiàn)創(chuàng)口無法關閉,術后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。LISS鋼板和鎖定鋼板存在一定優(yōu)勢,但價格昂貴,難以在基層醫(yī)院推廣。
脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板是根據(jù)特定生物力學結(jié)構(gòu)和骨骼特定解剖結(jié)構(gòu)設計,術中不需要塑形鋼板,操作方便,大大縮短手術時間,減少手術感染機率。遠端放置前側(cè),鋼板遠端4個螺釘孔呈橫向分布,螺釘由前向后固定,鋼板從下脛腓聯(lián)合上方跨向外側(cè),從而避免下脛腓聯(lián)合阻擋限制;近端螺釘從脛骨外側(cè)向內(nèi)側(cè)固定,從而形成立體結(jié)構(gòu)固定,固定牢靠,為骨折端提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[5],尤其治療脛骨下段、遠端粉碎性骨折、C3型骨折更體現(xiàn)出此鋼板優(yōu)勢。本組所有病例積極配合中藥治療,根據(jù)中醫(yī)損傷三期理論,骨折術后第1~2周,應用桃紅四物湯加減,起到活血化瘀、行血止痛作用,能促使腫脹消退,減少術后疼痛;骨折術后第3~4周,應用舒筋活血湯加減,達到續(xù)筋接骨、活血祛瘀、止痛作用,有效防止組織粘連,有利于患者功能恢復;骨折術后第5周,應用壯骨養(yǎng)血湯加減,達到補肝腎、補氣血、強筋骨、壯骨生骨功效,養(yǎng)血不留瘀,促使骨折愈合。本方法采用脛骨遠端外側(cè)L形解剖鋼板固定配合中藥治療脛骨下段骨折效果好,有明顯優(yōu)勢,值得臨床推廣。
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