ΔMELD評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血短期預(yù)后的臨床研究

吳雄健

[摘要] 目的 探討ΔMELD對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選擇本院2011年1月～2013年12月發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的56例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的臨床資料建立CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、ΔMELD評(píng)分3種方式，比較3種評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 56例患者在住院及隨訪期間死亡21例，死亡率為37.5%。兩組1、3、6個(gè)月的CTP評(píng)分、MELD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組3、6個(gè)月的ΔMELD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3個(gè)月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD（0.88±0.18），MELD（0.85±0.07），CTP（0.76±0.11）；6個(gè)月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD（0.95±0.04），MELD（0.85±0.21），CTP（0.61±0.09）。 結(jié)論 ΔMELD指標(biāo)是評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的良好指標(biāo)，其準(zhǔn)確性優(yōu)于MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，值得臨床深入研究。

[關(guān)鍵詞] 食管胃底靜脈曲張出血；預(yù)后評(píng)估；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R571 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0037-03

肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道出血最常見的原因之一，也是引起肝硬化失代償期患者死亡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。ΔMELD是一種改良的終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)，能顯示MELD近期變化趨勢(shì)和幅度的指標(biāo)[1-2]，能反映肝臟病變的進(jìn)程，在肝硬化失代償期患者短期預(yù)后的評(píng)估方面有重要價(jià)值。本研究采用ΔMELD指標(biāo)對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，避免僅用某一次的MELD評(píng)分來預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的局限性，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為改善食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2013年12月發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血患者56例為研究對(duì)象，其中男32例，女24例；年齡28～83歲，平均（62.31±13.53）歲；病因：乙型肝炎41例，丙型肝炎2例，酒精性肝病8例，其他肝病5例。所有患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、血常規(guī)、組織學(xué)及影像學(xué)檢查確診，排除其他病因?qū)е碌南莱鲅?。患者入院后均采用相同的常?guī)治療方法，包括臥床休息、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充能量與維生素、糾正低蛋白血癥、補(bǔ)充凝血因子或給予預(yù)防出血的藥物防治并發(fā)癥的發(fā)生。治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行1～6個(gè)月的隨訪，以患者再出血或死亡為隨訪終點(diǎn)。

1.2 觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察并記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、病因、病癥等一般資料；并詳細(xì)記錄患者入院后的各項(xiàng)化驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括總膽紅素、肌酐、白蛋白、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血鈉等，并對(duì)患者肝性腦病及腹水的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)分方法

患者入院治療后，根據(jù)患者的情況進(jìn)行分組，將治療好轉(zhuǎn)獲得出院的患者作為存活組，將死亡患者作為死亡組，比較兩組患者上述臨床資料的差異，并建立CTP、MELD、ΔMELD等3種評(píng)分系統(tǒng)，比較3種評(píng)分系統(tǒng)判斷肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的準(zhǔn)確性。其中MELD計(jì)算公式[3]：MELD分值=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因：膽汁淤積或酒精性為0，其他為1）；CTP評(píng)分方法按照文獻(xiàn)報(bào)道[4]，將患者入院第1天及1個(gè)月后的2次MELD評(píng)分的差值為ΔMELD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較

21例患者死亡，死亡率為37.5%，18例由食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致，2例由肝腎綜合征導(dǎo)致，1例由肝性腦病導(dǎo)致。兩組的性別、年齡、病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的總膽紅素、白蛋白、肌酐、血鈉、INR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不同時(shí)間3種評(píng)分的比較

兩組1、3、6個(gè)月的CTP評(píng)分、MELD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組3、6個(gè)月的ΔMELD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3 出血或死亡患者3種評(píng)分ROC曲線下面積的比較

出血或死亡患者1個(gè)月MELD的ROC曲線下面積大于CTP，3個(gè)月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD、MELD、CTP，6個(gè)月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD、MELD、CTP，表明3、6個(gè)月ΔMELD評(píng)分對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后具有最高判斷準(zhǔn)確性，優(yōu)于MELD評(píng)分和CTP評(píng)分（表3）。

3 討論

肝硬化失代償期患者的并發(fā)癥很多，食管胃底靜脈曲張是其中一種發(fā)病率較高的并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率約40%，而并發(fā)食管胃底靜脈曲張的患者臨床發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%～60%。食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病的突出特點(diǎn)為出血量較大、來勢(shì)迅猛、病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)40%以上，是上消化道出血最常見的原因之一。在臨床上，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果不甚理想，多數(shù)患者可出現(xiàn)反復(fù)出血而導(dǎo)致死亡，其再出血率及生存率與肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)。若能早期評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后，并予以藥物或內(nèi)鏡治療干預(yù)，就能大幅降低食管胃底靜脈曲張患者出血相關(guān)病死率[5-6]，因此，準(zhǔn)確評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后，對(duì)于臨床治療及降低患者病死率有重要意義[7-8]。

MELD是2000年由美國(guó)Malinchoc等[9]建立的一個(gè)預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗(yàn)證了該模型對(duì)終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評(píng)分來預(yù)測(cè)患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實(shí)，ΔMELD值為負(fù)值時(shí)，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時(shí)，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴(yán)重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準(zhǔn)確性；曲線下面積>0.9，認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果表明，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個(gè)月的短期預(yù)后評(píng)價(jià)中，ΔMELD評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，表明ΔMELD評(píng)分具有較高的分辨率，相對(duì)于MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準(zhǔn)確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化患者肝功能的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，針對(duì)ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評(píng)分動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細(xì)菌性感染214例的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評(píng)分和分級(jí)判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

MELD是2000年由美國(guó)Malinchoc等[9]建立的一個(gè)預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗(yàn)證了該模型對(duì)終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評(píng)分來預(yù)測(cè)患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實(shí)，ΔMELD值為負(fù)值時(shí)，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時(shí)，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴(yán)重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準(zhǔn)確性；曲線下面積>0.9，認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果表明，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個(gè)月的短期預(yù)后評(píng)價(jià)中，ΔMELD評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，表明ΔMELD評(píng)分具有較高的分辨率，相對(duì)于MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準(zhǔn)確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化患者肝功能的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，針對(duì)ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評(píng)分動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細(xì)菌性感染214例的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評(píng)分和分級(jí)判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

MELD是2000年由美國(guó)Malinchoc等[9]建立的一個(gè)預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗(yàn)證了該模型對(duì)終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評(píng)分來預(yù)測(cè)患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實(shí)，ΔMELD值為負(fù)值時(shí)，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時(shí)，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴(yán)重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準(zhǔn)確性；曲線下面積>0.9，認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果表明，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個(gè)月的短期預(yù)后評(píng)價(jià)中，ΔMELD評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，表明ΔMELD評(píng)分具有較高的分辨率，相對(duì)于MELD評(píng)分和CTP評(píng)分，在評(píng)估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準(zhǔn)確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化患者肝功能的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，針對(duì)ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評(píng)分動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細(xì)菌性感染214例的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評(píng)分和分級(jí)判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）