糖尿病社區(qū)管理優(yōu)化路徑初探

曾竹青

[摘要] 目的 探討糖尿病社區(qū)管理優(yōu)化路徑。 方法 從體檢服務(wù)、巡診服務(wù)和健教服務(wù)三個(gè)方面提出糖尿病社區(qū)管理優(yōu)化路徑，通過觀察A社區(qū)及B社區(qū)，比較兩者的年就診人次、血糖及血脂水平、糖尿病知識(shí)知曉率、生活方式及治療依從性改善情況。 結(jié)果 ①觀察組社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年就診人次較對(duì)照組明顯增加，但二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診人次及高危病人年就診人次數(shù)較對(duì)照組減少。②觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。③在糖尿病知識(shí)知曉率方面，關(guān)于血糖達(dá)標(biāo)值、糖尿病飲食及慢性并發(fā)癥、血糖監(jiān)測(cè)，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；關(guān)于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監(jiān)測(cè)、控制飲食及按醫(yī)囑服藥上觀察組均明顯好于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 通過糖尿病社區(qū)管理優(yōu)化路徑，提高了糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，形成積極的態(tài)度和健康的行為，最終有利于疾病的控制。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；社區(qū)管理；優(yōu)化路徑

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0091-03

眾所周知，近年我國糖尿病患病率逐年增長(zhǎng)，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，目前我國20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。更令人擔(dān)憂的是調(diào)查發(fā)現(xiàn)60%的糖尿病患者未得到及時(shí)診斷。由于患病人數(shù)之大及疾病危害之大，完善的糖尿病教育及管理制度可以為糖尿病的防治提供有效又經(jīng)濟(jì)的方法，因此得到大家的高度重視。

糖尿病社區(qū)管理是近年來興起的一種醫(yī)學(xué)管理模式，是在各級(jí)政府支持、衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與的一種糖尿病綜合防治模式。這種管理模式，改變了以往單一藥物治療的概念，對(duì)提高居民的整體健康水平、控制糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有重大意義[2，3]。基于“江西省高血壓及糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃”，本文著眼于社區(qū)管理實(shí)踐，從體檢服務(wù)、巡診服務(wù)和健教服務(wù)三個(gè)方面提出社區(qū)管理的優(yōu)化路徑，并進(jìn)行實(shí)證研究，探討優(yōu)化路徑對(duì)糖尿病防治的作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以2013年1月份南昌市本院附近A社區(qū)和B社區(qū)糖尿病患者為研究對(duì)象，為減小兩社區(qū)間誤差，對(duì)兩社區(qū)樣本群相似度進(jìn)行了盡可能的控制，兩社區(qū)樣本群在年齡、生活水平、文化程度、患病史等方面均較為接近。

1.2研究方法

1.2.1 分組 將A社區(qū)樣本群列為觀察組，實(shí)施糖尿病防治社區(qū)管理路徑優(yōu)化，B社區(qū)樣本群列為對(duì)照組，實(shí)施糖尿病防治傳統(tǒng)模式，觀察時(shí)間為2013年1～12月，兩組間的性別、平均年齡、病程、年收入及BMI均無顯著差異。

1.2.2 具體路徑優(yōu)化方案 （1）體檢服務(wù)路徑優(yōu)化 ①建立健康檔案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行首診測(cè)血糖制度，首診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者建立居民健康檔案和慢性病專項(xiàng)檔案，并及時(shí)更新。②開展健康體檢。對(duì)建立健康檔案、納入管理的糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年為患者提供1次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查以及血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、血脂5項(xiàng)檢查。③實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)糖尿病高危對(duì)象，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血壓、血糖控制滿意或康復(fù)治療的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將患者基本信息反饋到基層，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入健康管理與服務(wù)。（2）巡診服務(wù)路徑優(yōu)化 ①定期組織巡診。對(duì)納入管理的糖尿病患者，每年提供4次面對(duì)面的隨訪，為糖尿病患者測(cè)量血糖和血壓。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者開展定期分片集中巡診，觀察病情變化，制定個(gè)性化用藥、飲食和生活指導(dǎo)，診治常見病、多發(fā)病。②實(shí)施分類干預(yù)。對(duì)病情穩(wěn)定、無藥物不良反應(yīng)的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每三個(gè)月進(jìn)行1次隨訪；對(duì)病情基本穩(wěn)定者，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整藥物治療方案后，兩周內(nèi)隨訪；對(duì)病情不穩(wěn)定者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）健教服務(wù)路徑優(yōu)化 ①自我管理。建立糖尿病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知識(shí)和技能。②生活方式干預(yù)。對(duì)納入管理范圍的糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其開展非藥物治療，提供戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少鈉鹽攝入、合理膳食、控制體重等綜合干預(yù)指導(dǎo)。③提供宣教材料。印發(fā)糖尿病防治健康教育折頁、健康教育處方等資料。④大眾健康教育。開展健康教育主題宣傳活動(dòng)，舉辦健康知識(shí)講座。利用“世界糖尿病日”等健康主題日活動(dòng)，組織公眾健康咨詢宣講活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過比較兩組間年就診人次、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括空腹血糖FBG、甘油三酯TG及總膽固醇TC）、糖尿病知識(shí)知曉率、生活方式及治療依從性改善，從多方面觀察糖尿病社區(qū)優(yōu)化管理路徑的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，首先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，所有計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 年就診人次研究比較

通過體檢服務(wù)路徑優(yōu)化，對(duì)兩組患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年就診人次以及兩組患者中高危人群的年就診人次進(jìn)行比較。

通過建立健康檔案、開展健康體檢、實(shí)行雙向就診路徑優(yōu)化，建立健全了糖尿病患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通、信任、就診通道，患者就診意愿明顯增強(qiáng)，故觀察組社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年就診人次相比對(duì)照組明顯增加。并且由于病情在惡化前得到較好防治，高危病人減少，觀察組中二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診人次及高危病人年就診人次數(shù)較對(duì)照組減少，大大減少了患者的治療費(fèi)用。此外，雙向就診通道的建立消除了患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診會(huì)貽誤病情的顧慮，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用和效能得到應(yīng)有的發(fā)揮。endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對(duì)糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數(shù)據(jù)可得，采取路徑優(yōu)化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），總膽固醇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（可能與樣本量少有關(guān)）。因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統(tǒng)模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識(shí)知曉率及態(tài)度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對(duì)照組數(shù)據(jù)體現(xiàn)在糖尿病知識(shí)知曉率方面，除了血壓控制達(dá)標(biāo)值及糖尿病運(yùn)動(dòng)，兩組關(guān)于其他知識(shí)知曉率都有顯著差異，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；關(guān)于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監(jiān)測(cè)、控制飲食及按醫(yī)囑服藥上觀察組均明顯好于對(duì)照組，因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識(shí)，并落實(shí)到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項(xiàng)研究表明，糖尿病發(fā)病除了與遺傳因素有關(guān)外，其主要受到生活方式和不良習(xí)慣的影響，所以治療糖尿病不能簡(jiǎn)單依靠藥物，還應(yīng)該通過運(yùn)動(dòng)、飲食、健康教育、自我檢測(cè)等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時(shí)間均在家中和社區(qū)，糖尿病的防治最有效的方法是社區(qū)綜合防治[6，7]，但是，目前傳統(tǒng)的糖尿病社區(qū)管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區(qū)管理路徑的優(yōu)化對(duì)防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區(qū)管理方案后，糖尿病患者發(fā)病率、新增患者比例、新增并發(fā)癥患者比例方面均明顯低于對(duì)照組[8]。

本文在借鑒社區(qū)定向服務(wù)模式、病人自我管理模式、契約服務(wù)管理模式、臨床路徑管理模式及醫(yī)患合作管理模式等國內(nèi)外多種管理模式的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以社區(qū)管理的理念和策略為基礎(chǔ)， 將契約服務(wù)、患者自我管理及醫(yī)患合作等多種理念結(jié)合在一起，采取多種有效的管理路徑優(yōu)化措施， 這種管理模式效果明顯優(yōu)于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機(jī)制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強(qiáng)，并且由于及時(shí)的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正向意愿， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治優(yōu)勢(shì)和效能得到顯現(xiàn)，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優(yōu)于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區(qū)管理路徑優(yōu)化提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，形成積極的態(tài)度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結(jié)果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式也值得借鑒，它包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進(jìn)行干預(yù)，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識(shí)掌握情況、飲食行為及治療依從性表現(xiàn)更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式穿插到體檢服務(wù)、巡診服務(wù)及健教服務(wù)中去，相信效果會(huì)更佳，而非傳統(tǒng)的一個(gè)社區(qū)醫(yī)生從頭到尾管理病人，這需要我們進(jìn)一步證實(shí)。

毋庸置疑，完善的社區(qū)管理模式能夠?yàn)槲覀兊幕颊?、醫(yī)生及整個(gè)社會(huì)帶來巨大的利益，可是事實(shí)上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農(nóng)村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區(qū)管理模式。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 林吉祥. 上海市高橋社區(qū)糖尿病患者全科團(tuán)隊(duì)群組管理效果評(píng)價(jià)[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 譚林，李玉琴，楊巧婷，等. 全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)糖尿病管理的效果研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭. 成都市糖尿病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（5）：363-365.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對(duì)糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數(shù)據(jù)可得，采取路徑優(yōu)化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），總膽固醇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（可能與樣本量少有關(guān)）。因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統(tǒng)模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識(shí)知曉率及態(tài)度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對(duì)照組數(shù)據(jù)體現(xiàn)在糖尿病知識(shí)知曉率方面，除了血壓控制達(dá)標(biāo)值及糖尿病運(yùn)動(dòng)，兩組關(guān)于其他知識(shí)知曉率都有顯著差異，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；關(guān)于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監(jiān)測(cè)、控制飲食及按醫(yī)囑服藥上觀察組均明顯好于對(duì)照組，因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識(shí)，并落實(shí)到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項(xiàng)研究表明，糖尿病發(fā)病除了與遺傳因素有關(guān)外，其主要受到生活方式和不良習(xí)慣的影響，所以治療糖尿病不能簡(jiǎn)單依靠藥物，還應(yīng)該通過運(yùn)動(dòng)、飲食、健康教育、自我檢測(cè)等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時(shí)間均在家中和社區(qū)，糖尿病的防治最有效的方法是社區(qū)綜合防治[6，7]，但是，目前傳統(tǒng)的糖尿病社區(qū)管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區(qū)管理路徑的優(yōu)化對(duì)防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區(qū)管理方案后，糖尿病患者發(fā)病率、新增患者比例、新增并發(fā)癥患者比例方面均明顯低于對(duì)照組[8]。

本文在借鑒社區(qū)定向服務(wù)模式、病人自我管理模式、契約服務(wù)管理模式、臨床路徑管理模式及醫(yī)患合作管理模式等國內(nèi)外多種管理模式的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以社區(qū)管理的理念和策略為基礎(chǔ)， 將契約服務(wù)、患者自我管理及醫(yī)患合作等多種理念結(jié)合在一起，采取多種有效的管理路徑優(yōu)化措施， 這種管理模式效果明顯優(yōu)于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機(jī)制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強(qiáng)，并且由于及時(shí)的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正向意愿， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治優(yōu)勢(shì)和效能得到顯現(xiàn)，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優(yōu)于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區(qū)管理路徑優(yōu)化提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，形成積極的態(tài)度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結(jié)果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式也值得借鑒，它包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進(jìn)行干預(yù)，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識(shí)掌握情況、飲食行為及治療依從性表現(xiàn)更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式穿插到體檢服務(wù)、巡診服務(wù)及健教服務(wù)中去，相信效果會(huì)更佳，而非傳統(tǒng)的一個(gè)社區(qū)醫(yī)生從頭到尾管理病人，這需要我們進(jìn)一步證實(shí)。

毋庸置疑，完善的社區(qū)管理模式能夠?yàn)槲覀兊幕颊摺⑨t(yī)生及整個(gè)社會(huì)帶來巨大的利益，可是事實(shí)上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農(nóng)村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區(qū)管理模式。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 胡最鳳，史波英. 2型糖尿病社區(qū)強(qiáng)化管理的效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用糖尿病雜志，2013，9（5）：41-42.

[7] 杜曉紅. 糖尿病社區(qū)管理的現(xiàn)狀和對(duì)策探討[J]. 首都醫(yī)學(xué)，2011，18（16）：54.

[8] 杜孝奔，徐忠敏，張蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社區(qū)管理方案探究[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高橋社區(qū)糖尿病患者全科團(tuán)隊(duì)群組管理效果評(píng)價(jià)[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 譚林，李玉琴，楊巧婷，等. 全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)糖尿病管理的效果研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭. 成都市糖尿病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（5）：363-365.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

2.2 通過比較兩組患者血糖及血脂水平，分析對(duì)糖尿病防治效果的作用

見表3。從表3數(shù)據(jù)可得，采取路徑優(yōu)化的觀察組空腹血糖、甘油三酯水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），總膽固醇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（可能與樣本量少有關(guān)）。因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，糖尿病患者的血糖及血脂水平較傳統(tǒng)模式控制得更好。

2.3 比較兩組患者在糖尿病知識(shí)知曉率及態(tài)度及行為改變的變化

見表4、5。從表4及表5可知，觀察組和對(duì)照組數(shù)據(jù)體現(xiàn)在糖尿病知識(shí)知曉率方面，除了血壓控制達(dá)標(biāo)值及糖尿病運(yùn)動(dòng)，兩組關(guān)于其他知識(shí)知曉率都有顯著差異，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；關(guān)于生活方式及治療依從性的改善上，在血糖監(jiān)測(cè)、控制飲食及按醫(yī)囑服藥上觀察組均明顯好于對(duì)照組，因此，通過優(yōu)化路徑的實(shí)施，能夠幫助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知識(shí)，并落實(shí)到行為改善，最終更好地控制糖尿病。

3討論

多項(xiàng)研究表明，糖尿病發(fā)病除了與遺傳因素有關(guān)外，其主要受到生活方式和不良習(xí)慣的影響，所以治療糖尿病不能簡(jiǎn)單依靠藥物，還應(yīng)該通過運(yùn)動(dòng)、飲食、健康教育、自我檢測(cè)等多種方式綜合防治，才能得到最好的治療效果[4，5]。糖尿病患者大部分時(shí)間均在家中和社區(qū)，糖尿病的防治最有效的方法是社區(qū)綜合防治[6，7]，但是，目前傳統(tǒng)的糖尿病社區(qū)管理并不理想，不能為眾多的糖尿病患者提供理想的幫助。所以社區(qū)管理路徑的優(yōu)化對(duì)防治糖尿病有著重要意義。杜孝奔等研究顯示采用新社區(qū)管理方案后，糖尿病患者發(fā)病率、新增患者比例、新增并發(fā)癥患者比例方面均明顯低于對(duì)照組[8]。

本文在借鑒社區(qū)定向服務(wù)模式、病人自我管理模式、契約服務(wù)管理模式、臨床路徑管理模式及醫(yī)患合作管理模式等國內(nèi)外多種管理模式的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以社區(qū)管理的理念和策略為基礎(chǔ)， 將契約服務(wù)、患者自我管理及醫(yī)患合作等多種理念結(jié)合在一起，采取多種有效的管理路徑優(yōu)化措施， 這種管理模式效果明顯優(yōu)于單一管理模式。從體檢開始，建立健康檔案，通過更為完善的巡診及健教機(jī)制，與患者溝通更直接、更充分，減少了失訪率，并且通過本研究，表明患者就診意愿明顯增強(qiáng)，并且由于及時(shí)的就診，高危病人減少了，提高了患者接受利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正向意愿， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治優(yōu)勢(shì)和效能得到顯現(xiàn)，起到較好綜合防治效果。

在糖尿病的治療效果上，觀察組的血糖及血脂明顯控制更好，為糖尿病的治療提供了不同于藥物且優(yōu)于藥物的另一治療方法。此外，通過完善的健康教育，社區(qū)管理路徑優(yōu)化提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，形成積極的態(tài)度和健康的行為，最終有利于疾病的控制，這與眾多結(jié)果均一致[2，7，8]。

另外，目前較新的一種糖尿病管理模式——全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式也值得借鑒，它包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)師等多方面人員，從治療、飲食、健康教育及患者行為等多方面進(jìn)行干預(yù)，從而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知識(shí)掌握情況、飲食行為及治療依從性表現(xiàn)更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能將全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式穿插到體檢服務(wù)、巡診服務(wù)及健教服務(wù)中去，相信效果會(huì)更佳，而非傳統(tǒng)的一個(gè)社區(qū)醫(yī)生從頭到尾管理病人，這需要我們進(jìn)一步證實(shí)。

毋庸置疑，完善的社區(qū)管理模式能夠?yàn)槲覀兊幕颊?、醫(yī)生及整個(gè)社會(huì)帶來巨大的利益，可是事實(shí)上，我們的糖尿病建檔率、管理率都非常低，尤其在農(nóng)村及郊縣[11]。因此，我們更需要因地制宜，摸索更完善及合適的糖尿病社區(qū)管理模式。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint