軟腭前移術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察

張立群++++++熊國鋒++++++陳偉軍++++++胡建文

[摘要] 目的 探討硬腭截短軟腭前移-懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)效果。 方法 選擇2012年1月～2014年1月在我院進行手術(shù)治療的OSAHS患者，均行硬腭截短軟腭前移-懸雍垂腭咽成形術(shù)，對31 例 OSAHS患者（OSAHS 組）術(shù)前、術(shù)后6個月進行上氣道測壓及CT腭咽部解剖測量，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對術(shù)前、術(shù)后資料進行比較分析，包括手術(shù)前后AHI、SaO2及上氣道CT測量軟腭后區(qū)左右徑、軟腭后區(qū)前后徑、懸雍垂區(qū)左右徑、懸雍垂區(qū)前后徑。 結(jié)果 本組31例OSA患者均為2012年1月～2014年1月在我院進行手術(shù)治療患者，31例OSA患者中，治愈16例、顯效、有效11例、無效4例、有效率為87.1%。OSAHS患者手術(shù)前后軟腭后區(qū)左右徑、軟腭后區(qū)前后徑、懸雍垂區(qū)左右徑、懸雍垂區(qū)前后徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后隨訪6 個月6例術(shù)后出現(xiàn)鼻咽腔返流，后好轉(zhuǎn)； 3例有少量口咽出血。1例術(shù)后2周再發(fā)出血。1例術(shù)后1周黏骨膜愈合欠佳。 結(jié)論OSAHS患者行硬腭截短軟腭前移- 懸雍垂腭咽成形術(shù)后軟腭后氣道明顯擴大，腭咽前后徑增加，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] OSAHS；硬腭截短；軟腭前移；懸雍垂軟腭成形

[中圖分類號] R56 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0016-02

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者由于持續(xù)較久、反復(fù)的呼吸暫停會引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而使其呼吸、心血管、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的病理生理變化。目前通過懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）等手術(shù)方式可以解除喉咽以上部位的阻塞， 有效擴大通氣面積，但文獻報道，該術(shù)式治療后的成功率僅50%左右[1]。且許多相關(guān)報道顯示，多數(shù)UPPP術(shù)后OSAHS患者易復(fù)發(fā)，且由于呼吸暫停所致使腭咽部阻塞。UPPP聯(lián)合硬腭截短軟腭前移術(shù)可以大大減少術(shù)后咽腔塌陷，同時可使整個軟腭以及軟腭附著處變相擴大前后徑距離，使腭咽前后徑變大。因此，為了進一步探討UPPP聯(lián)合硬腭截短軟腭前移術(shù)對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效，2012年1月～2014年1月，我院對31 例 OSAHS 患者行軟腭前移術(shù)，并對術(shù)前、術(shù)后的咽腔解剖結(jié)構(gòu)及圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后 6 個月的隨訪結(jié)果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組31例OSAHS患者均為2012年1月～2014年1月在我院進行手術(shù)治療患者，31例OSAHS患者中，男27 例，女4例，年齡33～61歲，平均年齡（46.13±7.66）歲；體重指數(shù)（BMI）24.61～36.14 kg/m2，平均（25.7±3.16） kg/m2；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnographic，PSG）示 AHI 均高于40次/h，平均（63.78±16.14） 次/h。最低 SaO2 0.13～0.85，平均（0.48±0.13）。入選病例的臨床表現(xiàn)主要為響鼾、呼吸暫停、憋醒、白天嗜睡等。上氣道測壓及CT顯示上氣道阻塞平面為腭咽平面，專科檢查排除鼻腔病變。依據(jù)馬元達等[3]的排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽不狹窄、硬腭不長者；②患有不能行其他常規(guī)手術(shù)疾病的患者。

1.2 術(shù)前上氣道測壓及CT檢查

上氣道阻塞定位系統(tǒng)（Apnea Graph，AG200）將阻塞簡化分為最低平面在上部（腭后區(qū)）阻塞和最低平面在下部（舌后區(qū)）阻塞兩種，軟件智能分析，自動圖表報告。瞬間計算出整夜上氣道阻塞中最低阻塞平面位于腭后區(qū)還是舌后區(qū)、腭后區(qū)及舌后區(qū)的阻塞分布和構(gòu)成比[2]，本研究選取阻塞平面均為腭后區(qū)患者。31例患者入院后常規(guī)行術(shù)前上氣道CT測量軟腭后區(qū)左右徑、軟腭后區(qū)前后徑、懸雍垂區(qū)左右徑、懸雍垂區(qū)前后徑。

1.3 手術(shù)方法

H-UPPP 術(shù)完成后行硬腭縮短軟腭前移術(shù)[4]：手指觸摸于第3磨牙內(nèi)側(cè)定位腭大孔，先于腭大孔內(nèi)側(cè)約0.5 cm 作倒U形切口，分離黏骨膜瓣，自延長切口處向前分離至腭大孔后緣，向后分離至腭骨后緣； 以槍式咬骨鉗咬除硬腭后端骨質(zhì) 1.2 cm 左右并以磨鉆磨平。軟腭前拉，去除多余硬腭黏骨膜瓣后縫合切口。

1.4 療效評定

按杭州會議[5]標(biāo)準(zhǔn)：AHI<10%為治愈，AHI<20%或降低50%為顯效，ESS評分<9%，AHI 降低≥25%為有效，AHI降低<25%為無效。

1.5觀察指標(biāo)

比較所有患者手術(shù)前后AHI、SaO2的變化情況；以及進行手術(shù)前、后上氣道CT測量：軟腭后區(qū)左右徑、軟腭后區(qū)前后徑、懸雍垂區(qū)左右徑、懸雍垂區(qū)前后徑。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后響鼾及呼吸暫停均較術(shù)前改善，夜間睡眠質(zhì)量提高，白天頭昏、 嗜睡等癥狀消失。6例術(shù)后3 d 有鼻腔返流， 后好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)口咽活動性出血。1例術(shù)后2周再發(fā)出血。1例術(shù)后1周黏骨膜愈合欠佳，無一例出現(xiàn)術(shù)后腭瓣壞死、呼吸困難、開放性鼻音。術(shù)后腭平面之腭后間隙明顯增加，吸氣時口咽壁塌陷明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月 ESS 評分、PSG 檢查顯示：其中治愈 16 例、顯效、有效共11 例、無效4例、有效率為87.1%。術(shù)后SaO2平均（0.81±0.24），與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上氣道CT顯示上氣道腭咽平面間隙較術(shù)前擴大，術(shù)前及術(shù)后6個月檢查結(jié)果見表 1、2。

3 討論

從本文結(jié)果來看，31例OSAHS患者硬腭截短軟腭前移-懸雍垂腭咽成形術(shù)后腭咽平面后氣道明顯擴大，術(shù)后6個月有效率為 87.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng) UPPP 術(shù)的50%。其原因之一是傳統(tǒng)UPPP及改良UPPP術(shù)僅將腭咽平面左右徑擴大，而忽略了其前后徑。硬腭截短-軟腭前移術(shù)比單純硬腭截短術(shù)能更有效地擴大腭后間隙前后徑； 同時使殘留軟腭長度相對延長，增加了殘余軟腭僵硬度。H-UPPP是解決咽部狹窄的有效方法，在治療輕、中度OSAHS患者手術(shù)成功率約為33%～87%。本組31例OSAH患者中術(shù)后3例出現(xiàn)口咽出血，1例術(shù)后2周再發(fā)出血，故術(shù)中應(yīng)止血徹底，術(shù)后常規(guī)送ICU戴管監(jiān)測24～48 h。1例術(shù)后1周黏骨膜愈合欠佳，術(shù)中注意保護黏骨膜瓣血供，尤其是腭大動脈，術(shù)后局部填塞加壓24 h。本組患者中出現(xiàn)無效4例，究其原因，可能為：OSAHS患者氣道狹窄并非單一部位[7]。成人呼吸暫停大多為混合性，外科手術(shù)只解決外周阻塞因素，小下頜、舌根肥厚不容易解決。OSAHS 患者存在著脂代謝紊亂，其咽部過多脂肪浸潤阻塞氣道未得到糾正，手術(shù)僅從解剖上解決了氣道擴大問題，但局部的神經(jīng)肌肉因素亦不可忽視[8]。因此，對于中重度 OSAHS 的患者僅靠手術(shù)是不能解決全部問題， 必須考慮個體化綜合治療。

綜上，我們認(rèn)為，OSAHS患者行硬腭截短軟腭前移- 懸雍垂腭咽成形術(shù)能使軟腭后氣道明顯擴大， 腭咽前后徑增加，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

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[8] Busaba NY. Same-stage nasal and palatopharyngeal surgery for obstructive sleep apnea：Is it safe[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126（5）：399-403.

（收稿日期：2014-06-19）

綜上，我們認(rèn)為，OSAHS患者行硬腭截短軟腭前移- 懸雍垂腭咽成形術(shù)能使軟腭后氣道明顯擴大， 腭咽前后徑增加，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-19）

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（收稿日期：2014-06-19）