早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒血清谷氨酸濃度變化及其相關(guān)關(guān)系

李志萍 吳煥卿 陳惠軍

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一種眼部血管增殖性疾病，是當今世界兒童致盲的主要原因，在發(fā)達國家中，ROP的發(fā)病率為6%～18%［1］，占兒童致盲的1/3;在我國隨著 NICU的開展及早產(chǎn)兒搶救技術(shù)的提高，ROP的發(fā)病率逐年上升，但其發(fā)病機制尚不清楚，治療效果仍不十分理想，尋找預防和治療ROP的方法成為當今新生兒科和眼科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點。細胞凋亡是所有視網(wǎng)膜疾病的共同途徑［1-2］，高濃度谷氨酸誘導視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡。本研究探討谷氨酸濃度變化與ROP的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的100例早產(chǎn)兒為研究對象，胎齡＜34周或出生體質(zhì)量 ＜2000 g，胎齡(32.36±1.34)周。

1.2 診斷標準 研究對象于生后4周或矯正胎齡32周由眼科醫(yī)師進行間接眼底鏡篩查并隨訪。ROP診斷標準［3-5］:發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜無血管區(qū)，與血管區(qū)之間形成分界線(Ⅰ期);分界線隆起呈脊樣(Ⅱ期);脊上視網(wǎng)膜血管擴張增生，伴纖維組織增生(Ⅲ期);纖維血管增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展(Ⅳ期);視網(wǎng)膜全脫離(Ⅴ期);視網(wǎng)膜后極部血管迂曲擴張(Plus病)。

1.3 檢測方法 生后7 d常規(guī)無菌采取外周血1.5 mL，室溫血液自然凝固10～20 min，離心20 min收集血清，后置于－20℃冰箱內(nèi)保存，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測出OD值，利用已知樣本濃度計算出谷氨酸濃度。矯正胎齡32周或生后4～6周檢查眼底，如確診為ROP，于生后6周(42 d)再次檢查血清谷氨酸濃度。

2 結(jié)果

2.1 ROP診斷及分期結(jié)果 根據(jù)篩查結(jié)果分為3組，Ⅰ組為輕度 ROP(Ⅰ－Ⅱ期)共 36例，胎齡(32.32±1.34)周，出生體質(zhì)量(1.83±0.25)kg;Ⅱ組為重度 ROP(Ⅲ－Ⅴ期)共18例，胎齡(30.30±0.81)周，出生體質(zhì)量(1.44±0.17)kg;Ⅲ組為未發(fā)生 ROP的早產(chǎn)兒共 46例，胎齡(34.33±1.34)周，出生體質(zhì)量(1.44±0.17)kg。各組之間胎齡、出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。2.2 谷氨酸檢測結(jié)果 各組生后不同時間血清谷氨酸濃度比較見表1。從表1可知，生后7 dⅢ組與Ⅰ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.418 5，P ＜0.05);Ⅲ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=6.083 4，P＜0.001);Ⅰ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.796 43，P ＜0.05)。生后 42 d Ⅰ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.611 3，P ＜0.05)。

表1 各組生后不同時間血清谷氨酸濃度比較Table 1 Comparison of glutamate in serum at different time points after birth between three groups(，c/mmol·L －1)

表1 各組生后不同時間血清谷氨酸濃度比較Table 1 Comparison of glutamate in serum at different time points after birth between three groups(，c/mmol·L －1)

GroupⅠ GroupⅡ GroupⅢ7 days 84.278±30.089 122.222±42.503 69.348±25.768 42 days 56.111±23.211 83.333±31.249 59.123±22.425

2.3 血清谷氨酸濃度與 ROP關(guān)系 以 ROP為因變量，血清谷氨酸為自變量，回歸方程為 y=－13.532 3+0.197 0 x，血清谷氨酸升高與 ROP呈正相關(guān)(r=0.971 6，P ＜0.05)。

3 討論

ROP是一種以視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟和病理性新生血管增殖為主要病理改變的疾病，是兒童致盲的主要疾病之一，其發(fā)病機制不十分清楚。目前學者認為，ROP與早產(chǎn)、胎齡、吸氧濃度和吸氧時間密切相關(guān)［3-4］，針對ROP尚無有效的治療方法，早期診斷和早期治療是ROP診治的關(guān)鍵。

谷氨酸是一種興奮性氨基酸遞質(zhì)，是視網(wǎng)膜上主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，光感受器、雙極細胞和神經(jīng)節(jié)細胞都是通過谷氨酸遞質(zhì)實現(xiàn)突觸聯(lián)系的，谷氨酸通過谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán)保持一定濃度，在正常生理狀態(tài)下，谷氨酸濃度維持靠谷氨酸轉(zhuǎn)運體來完成，谷氨酸轉(zhuǎn)運體能逆濃度梯度從胞外向胞內(nèi)攝取谷氨酸，使胞外谷氨酸維持在較低水平，保護神經(jīng)元不受谷氨酸毒性侵害，當谷氨酸轉(zhuǎn)運體功能失調(diào)時，引起突觸間隙或胞內(nèi)谷氨酸蓄積或谷氨酸濃度低于正常水平，導致細胞凋亡的發(fā)生。視網(wǎng)膜谷氨酸轉(zhuǎn)運體主要分布在 Müller細胞膜和突起上，Müller細胞通過谷氨酸天冬氨酸轉(zhuǎn)運體攝取光感受器、雙極細胞和神經(jīng)節(jié)細胞釋放的谷氨酸，并在細胞內(nèi)合成谷氨酰胺，達到降低谷氨酸神經(jīng)毒性作用。

在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育成熟過程中，視網(wǎng)膜缺氧缺血，谷氨酸釋放，濃度升高，積聚的谷氨酸與相應受體結(jié)合，受體激活后引起下游的蛋白激酶為主的細胞內(nèi)瀑布式級聯(lián)反應，促進細胞外Ca2+內(nèi)流，導致細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，同時，Ca2+釋放和谷氨酸誘導的細胞去極化引起電壓門控鈣通道開放，Ca2+進一步內(nèi)流，最終導致細胞內(nèi)鈣超載，干擾線粒體呼吸鏈功能，導致細胞死亡。此外，谷氨酸濃度升高造成視網(wǎng)膜繼發(fā)性損傷，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧，導致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及Müller細胞釋放血管生長因子增多，加重視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生，相對缺氧使視網(wǎng)膜血管閉塞、缺血造成谷氨酸釋放增多，形成惡性循環(huán)，最終視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞、光感受器細胞凋亡。Clarke等［5］提出視網(wǎng)膜疾病中光感受器細胞變性與谷氨酸等興奮性氨基酸在局部積聚有關(guān)。多項研究證明，谷氨酸興奮性毒性反應是觸發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧性神經(jīng)細胞損傷級聯(lián)反應的重要因素［6-8］。

本研究證實，血清谷氨酸濃度的升高與ROP呈正相關(guān)，陳惠軍等［9］研究發(fā)現(xiàn)高氧致新生鼠視網(wǎng)膜損傷中谷氨酸的升高與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡呈正相關(guān)，朱遠軍等［10］證實視網(wǎng)膜缺血再灌注兔眼模型視網(wǎng)膜組織中游離谷氨酸升高是視網(wǎng)膜損害的機制之一。因此，谷氨酸升高是預測ROP的指標之一，早期發(fā)現(xiàn)ROP，阻斷谷氨酸興奮毒性作用，可以達到早治療和減少ROP的發(fā)生、減輕ROP程度等作用，有助于臨床醫(yī)師更全面地觀察ROP的發(fā)生、發(fā)展和預后。

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