視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫不同治療方法的療效觀察

曹婷婷 陳桂芬 范玉香 王志學(xué) 李朝霞

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后發(fā)病率占第二位的視網(wǎng)膜血管疾病，病程冗長，尤其是缺血性患者，黃斑水腫是早期BRVO常見并發(fā)癥，也是中心視力下降的最主要原因，以顳上分支阻塞更為常見。目前臨床上多采用激光光凝及光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)治療，可有效減輕黃斑水腫，但作用不持久，何時光凝效果最佳仍有待探討。本文通過對BRVO在不同時期進行光凝及光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射TA進行比較研究，探索一種治療BRVO合并黃斑水腫更為有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月至2012年2月在我院眼科就診的75例接受玻璃體內(nèi)注射TA或激光治療的BRVO合并黃斑水腫患者75例(75眼)的臨床資料。所有BRVO患者均為缺血型，經(jīng)眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomograph，OCT)檢查均確診合并有黃斑水腫。

1.2 病例分組 將所有患者分為5組，A組14例、病程為3～6個月，B組16例、病程＜3個月，以上兩組入選后即行黃斑區(qū)局部格柵光凝及顳上象限局部光凝治療;C、D、E組均為入選后即行玻璃體內(nèi)注射TA 4 mg，注射后光凝時間分別為2周、4周、6周，每組15例?；颊?5例75眼中男42例(42眼)，女33例(33眼);年齡 50～70(62.54±7.48)歲;隨訪時間為 6～9(7.48±2.24)個月。5組治療前各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 光凝治療 采用美國科以人 WLTIMA2000激光機采用氬綠激光進行激光治療。術(shù)前詳細(xì)閱讀近期FFA片，對眼底情況心中有數(shù)?；佳蹜?yīng)用復(fù)方托吡卡胺眼液滴眼至瞳孔散大后，用丙美卡因做表面麻醉，光凝范圍:對視網(wǎng)膜顳上象限靜脈阻塞區(qū)域進行播散性光凝，黃斑區(qū)行格柵樣光凝。對出血較多水腫嚴(yán)重者，待出血部分吸收后再補充光凝。靜脈阻塞區(qū)激光參數(shù):氬綠激光150～350 mW，光斑直徑 200 μm，光斑間距 1.0～1.5 個光凝斑大小，能量調(diào)節(jié)至已出現(xiàn) III級激光斑為準(zhǔn)，時間0.1～0.2 s;對于黃斑區(qū)光凝，內(nèi)圈距離黃斑中心凹大于500 μm，光凝斑直徑100 μm，產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級光凝斑的功率。激光光凝次數(shù)每人1～3次，平均2次。

1.3.2 TA玻璃體內(nèi)注射方法 C、D、E組患者均在診斷明確、充分了解治療利弊基礎(chǔ)上自愿簽署治療同意書，玻璃體內(nèi)注射前3 d用氧氟沙星眼液滴患眼，4次·d－1，注射前10 min愛爾卡因行表面麻醉，在手術(shù)室按常規(guī)眼科手術(shù)要求消毒鋪巾，置開瞼器，生理鹽水沖洗患眼，用1 mL空針抽取40 g·L－1TA混懸液1 mL，靜置約30 min，將去除賦形劑的TA 4 mg(0.01 mL)于鼻上或顳下方角膜緣后4 mm處進針行玻璃體內(nèi)注射，注射后用棉簽壓住針眼，指測眼壓，如眼壓高于正常即行前房穿刺至眼壓正常。檢查視力手動存在，涂氧氟沙星眼膏并包術(shù)眼，術(shù)后囑患者半臥位。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般檢查 入選時均行視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查，尤其注意 TA注射患者的眼壓及晶狀體，并行FFA、OCT及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)檢查。

1.4.2 各項指標(biāo)檢查 A、B組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)診，行上述檢查，觀察各項指標(biāo)變化。C、D、E 組患者于治療后 1 d、3 d、7 d、15 d、1 個月、2個月、3個月、6個月行常規(guī)檢查;于治療后1周、2周、3周、1個月、1.5個月、3個月、6個月行 OCT檢查，于治療后2周、4周、1個月、1.5個月、3個月、6個月行mfERG檢查，觀察各項指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。視力提高率使用χ2檢驗。各種檢查結(jié)果使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組從治療前到隨訪各時間點的視力、OCT、mfERG變化使用配對 T檢驗，組間各時間點視力、OCT、mfERG值比較采用雙樣本方差T檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA比較 A、B組治療后 BCVA較治療前有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，B組最終BCVA優(yōu)于A組;C組最終BCVA改善較治療前最為顯著(P＜0.05)，與 D、E兩組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)。C組最終BCVA亦優(yōu)于 A、B組，差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05;見表1-表2)。

表1 A、B、C組治療前后BCVA比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative BCVA among group A，B and C

表2 C、D、E組治療前后BCVA比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative BCVA among group C，D and E

2.2 眼前節(jié)檢查結(jié)果 治療前75眼無屈光間質(zhì)異常及虹膜新生血管，治療后至隨訪結(jié)束與術(shù)前相比無明顯變化。

2.3 OCT結(jié)果 A組治療后黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組 CMT與治療前相比，治療后3個月、6個月時CMT有所降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)。B組最終CMT低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組最終CMT明顯低于A、B、D、E組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05)。D、E組最終CMT均明顯低于A組及 B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05;見表3)。

2.4 mfERG結(jié)果 C、D、E組mfERG 示黃斑區(qū)(即1、2環(huán))P1、N1波治療后振幅密度與治療前相比明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，各組之間治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05，見表4-表5)。各組治療前后黃斑區(qū)(即1、2環(huán))P1、N1波潛伏期無明顯變化。

表3 各組治療前后CMT比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative CMT of each group (，l/μm)

表3 各組治療前后CMT比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative CMT of each group (，l/μm)

65 1 month after treatment 650.00±177.25 648.00±161.79 254.00±68.52 354.00±68.52 342.00±125.75 3 months after treatment 641.00±142.59 591.00±165.28 238.00±101.76 348.00±78.98 398.00±105.77 6 months after treatment 643.00±129.34 588.00±153.46 242.00±95.24 436.00±108.43 468.00 Group A Group B Group C Group D Group E Before treatment 685.00±189.65 678.00±172.28 669.00±152.82 645.00±192.66 656.00±136.±196.56

表4 各組mfERG黃斑區(qū)P1波振幅密度治療前后比較Table 4 Comparison of preoperative and postoperative amplitude density of P1 wave of each group(，U/μV)

表4 各組mfERG黃斑區(qū)P1波振幅密度治療前后比較Table 4 Comparison of preoperative and postoperative amplitude density of P1 wave of each group(，U/μV)

Group A Group B Group C Group D Group E

表5 各組mfERG黃斑區(qū)N1波振幅密度治療前后比較Table 5 Comparison of preoperative and postoperative amplitude density of N1 wave of each group(，U/μV)

表5 各組mfERG黃斑區(qū)N1波振幅密度治療前后比較Table 5 Comparison of preoperative and postoperative amplitude density of N1 wave of each group(，U/μV)

Group A Group B Group C Group D Group E Ring 1 Before treatment 18.73±2.60 20.34±1.73 18.59±1.80 19.30±2.03 21.27±2.35 6 months after treatment 22.48±3.03 24.64±2.32 38.59±10.86 36.57±4.36 34.16±5.65 Ring 2 Before treatment 11.78±4.28 12.57±3.43 12.60±3.34 11.55±4.11 13.56±5.63 6 months after treatment 12.06±4.56 14.08±3.67 19.65±4.18 17.87±3.96 17.17±5.15

3 討論

BRVO是臨床上常見的眼底疾病之一，美國BRVO的發(fā)病率為0.6%［1］，我國調(diào)查研究顯示 BRVO的發(fā)病率為1.3%［2］。以上研究均顯示 BRVO的發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加，男女發(fā)病無顯著差異，多累及單眼。這與本研究結(jié)果一致，本研究中75例患者中67.3%為55歲以上的老年人，都是單眼發(fā)病。另外，BRVO多發(fā)生在顳側(cè)，尤其以顳上象限多見，其主要并發(fā)癥是黃斑水腫。黃斑水腫長期不能消退，晚期可引起黃斑變性、黃斑裂孔或黃斑部視網(wǎng)膜前膜，引起不可逆的視力損害［3］。

目前BRVO沒有特異性的治療方法，激光光凝是目前認(rèn)為有效的治療方法，以往的觀念多主張在發(fā)病3～6個月后對大面積毛細(xì)血管無灌注區(qū)、新生血管和持續(xù)性黃斑水腫施行光凝。Hayreh等［4］和張惠蓉［5］認(rèn)為無灌注區(qū)在5 PD或7 PD以上為產(chǎn)生新生血管的危險因素，應(yīng)早期進行光凝治療。侯曉映等［6］曾報道BRVO患者早期光凝組視力預(yù)后及黃斑水腫消退率均優(yōu)于晚期光凝組。就激光應(yīng)該掌握的時機本研究將就診的BRVO患者病程＜3個月作為早期激光組，病程3～6個月的作為晚期激光組，進行分組后行激光治療。采用OCT檢查對視網(wǎng)膜微細(xì)結(jié)構(gòu)進行觀察并做出定量的分析。結(jié)果顯示B組早期激光治療后6個月時最終 CMT為(588.00±153.46)μm，A 組為(643.00±129.34)μm，B 組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明早期激光治療能及時改善視網(wǎng)膜缺血缺氧，促進出血、水腫吸收，減輕黃斑水腫，改善視功能。早期光凝治療范圍相對較小，從長遠(yuǎn)看能夠減少對視網(wǎng)膜的損傷，反而能夠更好地保護和提高患者的視覺質(zhì)量。

單純激光治療在改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)、促進出血吸收方面有一定的優(yōu)越性，但在促進黃斑水腫吸收、提高視力方面仍有一定的局限性。有學(xué)者報道仍有50%患者光凝后視力下降明顯，特別是彌漫性黃斑水腫視力預(yù)后較差［7］。近年來國內(nèi)外較多的采用玻璃體內(nèi)注射TA，使黃斑水腫在較短時間內(nèi)減輕或消退，以提高患者視力［8-9］，Williamson 等［10］和Krepler等［11］報道了BRVO患者經(jīng)玻璃體內(nèi)注射TA后黃斑水腫顯著改善，視力得以提高。近年來TA在各種病變所致的黃斑水腫治療中受到廣泛重視。TA具有難溶于水的特性，這使其在局部用藥時吸收緩慢，作用可維持2～3周，甚至更長時間。Beer等［12］報道TA在未進行過玻璃體切割術(shù)患者眼內(nèi)的藥物半衰期約為18.6 d，在玻璃體內(nèi)中存留時間為23～41 d。本研究根據(jù)TA在玻璃體內(nèi)中的半衰期將45例患者分別于玻璃體內(nèi)注射后2周、4周、6周聯(lián)合激光治療，結(jié)果顯示:注射后1周行OCT檢查顯示黃斑水腫開始消退，三組患者觀察1～6周CMT，2周時CMT下降最明顯，降至正常水平，與治療前相比差異不大，可見TA能快速消除黃斑水腫，具有顯著療效。C組觀察光凝后1個月、3個月、6個月CMT:(254.00±68.52)μm、(238.00±101.76)μm、(242.00±95.24)μm，與治療前相比明顯降低(均為P＜0.05);與D、E組最終CMT比較均明顯降低(均為P＜0.05)。因此我們認(rèn)為玻璃體內(nèi)注射 TA后2周行激光治療黃斑水腫消退最明顯，且C組治療后3個月與6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，無復(fù)發(fā)跡象。故我們認(rèn)為玻璃體內(nèi)注射TS后2周行激光治療黃斑水腫的療效持久。

本研究在治療前后對各組患者進行mfERG檢查，對黃斑區(qū)(即1、2環(huán))P1、N1波振幅密度、潛伏期做出量化的分析，為評價BRVO患者的視網(wǎng)膜功能提供了可靠的依據(jù)。結(jié)果顯示，C、D、E組黃斑區(qū)(1、2環(huán))P1波、N1波振幅密度治療后6個月與治療前相比明顯增加(均為 P＜0.05)，各組間無明顯差異(均為 P ＞0.05)。黃斑區(qū)(即 1、2 環(huán))P1、N1波振幅密度在治療后6個月較治療前相比明顯增加，此時BCVA達(dá)到峰值，說明激光未對視網(wǎng)膜功能造成明顯的損傷。黃斑水腫消退后，黃斑區(qū)(即1、2環(huán))P1波、N1波振幅密度明顯增加，這對于黃斑水腫后中心視力的改善非常有益。

綜上所述，本研究中C、D、E組的聯(lián)合治療效果優(yōu)于A、B組單純激光治療，尤以玻璃體內(nèi)注射TA 2周后行激光光凝治療效果最佳，可有效地減輕黃斑水腫，最大程度挽救患者視功能，提高中心視力，緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，且復(fù)發(fā)率低，可獲得持久療效。

1 Xu L，Liu WW，Wang YX，Yang H，Jonas JB.Retinal vein occlusions and mortality.The beijing eye study［J］.Am J Ophthalmol，2007，144(6):972-973.

2 The Central Vein Occlusion Study Group.Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion［J］.Arch Ophthalmol，1997，15(8):486-492.

3 李國興，韓麗英.谷紅注射液治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床觀察［J］，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，25(5):520-521.

4 Hayreh SS，Klugman MR，Beri M，Kimura AE，Podhajsky P.Differentiation of ischemic from nonischemic central retinal vein occlusion during the early acute phase［J］.G raefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1990，228(3):201-217.

5 張惠蓉.視網(wǎng)膜靜脈阻塞分型討論［J］.中華眼科雜志，1998，34(3):233-234.

6 侯曉映，陳桂文，周奇鳴，周偉.多波長激光氪激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效分析［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2007，12(2):124-125.

7 Ladas ID，Theodossiadis GP.Long-term effectiveness of modified grid laser photocoagu lat ion for d iffuse d iabet icm acular edem a［J］.Acta Ophthalmol(Copenh)，1993，71(3):393-397.

8 Martids A，Duker JS，Greenberg PB，Rogers AH，Puliafito CA，Reichel E，et al.Intravitreal triamcinolone for refractor diabetic macular edema［J］.Ophthalmology，2002，109(5):920-927.

9 Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，Degenring RF.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema［J］.Arch Ophthalmol，2003，121(1):57-61.

10 Williamson TH，O’Donelll A.Intravitreal triamcinolone acetonide for cystoid macular edema in nonischemic central retinal vein occlusion［J］.Am J Ophthalmol，2005，139(5):860-866.

11 Krepler K，Ergun E，Sacu S，Richter-Müksch S，Wagner J，Wedrich A.Intravitreal triamcinolone acetonide in patients with macular oedema due to central retinal vein occlusion［J］.Acta Ophthalmol Scand，2005，83(2):71-75.

12 Beer PM，Bakri SJ，Singh RJ，Weiguo Liu，George B，Peters III，et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection［J］.Opthalmology，2003，110(4):681-686.