直接動(dòng)靜脈穿刺建立血液透析通路的技巧及護(hù)理體會(huì)

鐘守英 羅娟

【摘 要】目的：探討直接動(dòng)靜脈穿刺法建立血液透析通路的技巧及護(hù)理體會(huì)。方法：一共83例需要緊急或者臨時(shí)血液透析患者選擇直接動(dòng)靜脈穿刺建立透析通路。關(guān)鍵方法技巧采取：1）.首先把內(nèi)瘺針與動(dòng)脈血路管連接妥當(dāng)；2）.觸及穿刺部位動(dòng)脈血管后以35度角進(jìn)針皮下、在明顯搏動(dòng)處再以20度角刺入血管壁進(jìn)血管；3）.再穿刺合適體表靜脈、連接通路啟動(dòng)血泵進(jìn)行透析。結(jié)果：其中53例直接穿刺橈動(dòng)脈、36例穿刺足背動(dòng)脈，各組總共穿刺3239例次。血流量200～250 ml/min，每次透析時(shí)間3—5小時(shí)；出血、血腫發(fā)生率低，處理后均恢復(fù)，無后遺癥或嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：直接動(dòng)脈穿刺建立血液透析通路必須有嫻熟的血管穿刺技巧提高穿刺成功率，良好的血管通路維護(hù)護(hù)理、指導(dǎo)患者血管自護(hù)技巧相結(jié)合以延長(zhǎng)血管通路使用時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】直接動(dòng)脈穿刺；透析通路；血液凈化

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3495-02

【Abstract】objective：To study the technique and nursing experience by the direct arteriovenous puncture method to establish hemodialysis access. Methods：A total of 83 patients in need of urgent or temporary hemodialysis were selected to establish direct arteriovenous puncture dialysis access. Key techniques were adopted： 1）. Firstly， the internal fistula needle was connected to artery dialysis pipe； 2） To Pierce the needle into the blood vessel with 35 and 20 degree Angle under the skin and on the surface of artery； 3）. Related vein was punctured and connected with path， then started the pump to blood dialysis. Results ：53 cases of direct dorsalis pedis artery punctured， 36 cases of radial artery punctured， a total of 3239 case-times were pierced .The blood flow of 200 ～ 250 ml/min， dialysis time was 3-5 hours per each time； Lower incidence of bleeding， hematoma were rehabilitated without sequelae or severe complications.Conclusion：direct artery puncture as a hemodialysis pathway must be adept vascular puncture skills to improve the success rate of puncture. Combining a good nursing skills of vascular access with guiding patients blood vessels self nursing skills can prolong the life time of the vascular access.

【key words】irect arterial puncture； Dialysis access； Blood purification； Acute renal failure； Acute poisoning； Chronic renal failure.

血液透析患者的臨時(shí)性血管通路主要是動(dòng)靜脈直接穿刺和中心靜脈留置導(dǎo)管，其中動(dòng)靜脈直接穿刺為常用有效血液透析通路【1，2，3】。我院對(duì)有透析指征的急性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒或內(nèi)瘺栓塞、感染需臨時(shí)通路過渡等患者采取急診直接動(dòng)脈穿刺迅速建立血管通路，既簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、又獲得滿意搶救時(shí)機(jī)和療效，其中不少病例還反復(fù)穿刺作為使用。本文針對(duì)穿刺技巧及護(hù)理體會(huì)探討如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料：83例患者均為本院血液凈化中心住院、門診血液透析患者，其中男44例，女39例，年齡21—75（41±23）歲，疾病主要有高鉀血癥12例、急性腎衰竭16例、急性藥物及毒物中毒14例、內(nèi)瘺栓塞或感染或不愿意造內(nèi)瘺的慢性腎功能衰竭41例。

1.2 操作方法

直接動(dòng)脈穿刺方法及技巧：首先選擇血管：讓患者取舒適體位、評(píng)估患者四肢血管狀況，選擇患者一側(cè)橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈并且固定穿刺肢體準(zhǔn)備直接穿刺，再選擇合適的體表靜脈作回路血管；其次配套準(zhǔn)備：連接內(nèi)瘺針與動(dòng)脈血路管；然后實(shí)施穿刺技巧：充分暴露目標(biāo)血管，通過食指指腹觸摸體會(huì)穿刺血管深淺、走向、管壁厚薄、彈性及搏動(dòng)，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚、鋪無菌巾，以目標(biāo)動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處下方l cm為穿刺點(diǎn)，用16G動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針呈35度角度進(jìn)針皮下后打開內(nèi)瘺針夾子，在對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)血管以20度角度穿刺血管壁進(jìn)入血管腔，見搏動(dòng)性回血后夾緊夾子、固定針翼口，固定穿刺針，與此同時(shí)，另一人穿刺好合適的目標(biāo)體表靜脈，連接通路妥當(dāng)后立即開啟血泵引血啟動(dòng)透析【1，4，6】。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 直接動(dòng)脈穿刺的不同途徑特點(diǎn)：

臨床上，雖然動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（CHD）患者最常用也是最理想的血管通路，但是內(nèi)瘺通暢與否、內(nèi)瘺的使用壽命長(zhǎng)短、是否獲得足夠的血流量仍然是內(nèi)瘺保證有效透析的前提，由于內(nèi)瘺發(fā)生血栓、狹窄、閉塞等并發(fā)癥高達(dá)10%以上，可以造成透析效果不佳；卡福管的使用價(jià)值明顯但是價(jià)格比較貴；因此，直接動(dòng)靜脈穿刺仍然是臨床常用、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的透析通路，也是內(nèi)瘺成熟前或內(nèi)瘺突然失去功能后的補(bǔ)救通路。其中，直接動(dòng)脈穿刺比靜脈穿刺更為重要，而常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈不同途徑穿刺各有特點(diǎn)，需要個(gè)體化地選擇。我們體會(huì)主要有：①、橈動(dòng)脈血管表淺，走行平直，搏動(dòng)明顯而且血管易于固定，稍微有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士都能夠操作，通路血流量比較大；②、足背動(dòng)脈也較表淺，皮下無脂肪，同樣操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，即使穿刺失敗形成血腫，皮下淤血也容易止血、包扎；③、本文發(fā)現(xiàn)上述二組的穿刺成功例次（%）、滲血并發(fā)癥例次（%）均無顯著差異（p>0.05），但是穿刺失敗均應(yīng)另選部位，不能夠在同一部位反復(fù)穿刺，否則易造成血管損傷、血腫形成；④、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈均是急診透析通路的重要途徑，但是橈動(dòng)脈途徑相對(duì)更能夠急診透析后作為慢性透析通路長(zhǎng)期反復(fù)使用、形成動(dòng)脈瘤以后仍然可以繼續(xù)透析，而足背動(dòng)脈常常受到穿鞋、走路的影響，長(zhǎng)期透析更為不便，故本文足背動(dòng)脈組反復(fù)穿刺的較少。

3.2 直接動(dòng)脈穿刺建立透析通路的護(hù)理體會(huì)：

暢通、流量合適的血管通路是血液透析患者一次有效透析的保障，更是需要長(zhǎng)期透析的基礎(chǔ)。直接動(dòng)靜脈穿刺操作簡(jiǎn)便，能迅速建立循環(huán)通路，血流量大，可以立即使用，急性腎功能衰竭、中毒、高鉀血癥等等需急診進(jìn)行血液凈化治療的患者或者內(nèi)瘺成熟前需要透析、內(nèi)瘺栓塞、感染時(shí)臨時(shí)通路過渡的慢性腎功能衰竭患者很適合直接動(dòng)脈穿刺建立透析通路，同時(shí)也是放棄置管、不能造瘺患者維持性透析的慢性透析通路【1，2，3，4，5，6，7】。我們體會(huì)直接動(dòng)脈穿刺建立透析通路需要注意三大要領(lǐng)：需要解決兩個(gè)心理問題，需要精湛的穿刺技巧，需要重視細(xì)節(jié)的過程觀察和及時(shí)處理決策。

3.2.1 解決兩個(gè)心理問題：

即護(hù)理人員的心理素質(zhì)要高、病人的心理護(hù)理要做好。其中特別需要注意的操作前后護(hù)理措施是： ①、事先交流溝通與心理護(hù)理：事先向患者告知講解目的、意義和穿刺要點(diǎn)和方法，解除患者心理顧慮，告知配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)并且簽署知情同意書；②、穿刺前護(hù)理評(píng)估：據(jù)患者血管情況個(gè)體化選擇最佳穿刺部位；③、穿刺成功的護(hù)理心理素質(zhì)和技能要求：操作者要有良好的心理素質(zhì)和熟練準(zhǔn)確的血管穿刺技能，掌握橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，科學(xué)選擇穿刺點(diǎn)；操作時(shí)嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程；盡可能穿刺一次成功，避免反復(fù)穿刺引起滲血出血、血腫。

3.2.2 需要精湛的穿刺技巧：

掌握兩次進(jìn)針不同角度、穿刺針斜面面對(duì)皮膚減小血管壁損傷，穿刺針與注射器分離、連接管路過程避免污染，與動(dòng)脈血路管連接后注意打開內(nèi)瘺針夾子的技巧、防止動(dòng)脈血液沖力大而引起創(chuàng)面滲血、皮下血腫形成的幾率。特別注意老年患者皮膚彈性差、脂肪少、血管硬化易滑動(dòng)，手法固定好血管十分重要；需要反復(fù)穿刺的同一患者最好固定穿刺護(hù)士，以對(duì)患者血管特點(diǎn)更為熟悉，提高一次性穿刺成功率、減少血管損傷。

3.2.3 需要重視細(xì)節(jié)的過程觀察和及時(shí)決策：

穿刺成功建立體外循環(huán)透析通路開始透析后，護(hù)師即要測(cè)量、記錄非穿刺肢體血壓、脈搏等等生命體征及患者主觀感覺；透析后要加強(qiáng)巡視、觀察體征和透析血流量、穿刺針局部有無針體移位及滲血、血腫等以便及時(shí)處理；透析結(jié)束拔針對(duì)穿刺點(diǎn)指壓30分鐘局部止血、再用紗球壓迫彈力繃帶固定3～4小時(shí)后逐漸放松，放松時(shí)先靜脈后動(dòng)脈，同時(shí)觀察有無出血、腫脹，如有應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間、動(dòng)態(tài)觀察并及時(shí)決策處理；后續(xù)處理包括保持穿刺處干燥、止血貼覆蓋穿刺針眼12小時(shí)、48小時(shí)內(nèi)禁止測(cè)量穿刺肢體血壓以防血腫形成；透析結(jié)束再次對(duì)患者健康教育穿刺肢體制動(dòng)，局部穿刺點(diǎn)出血、腫脹的預(yù)防、觀察要點(diǎn)及應(yīng)對(duì)辦法，足背動(dòng)脈穿刺者可用棉被墊高或吊帶懸掛穿刺肢體抬高以促進(jìn)靜脈回流，減輕或預(yù)防腫脹；某些情況處理策略：出現(xiàn)血腫者24小時(shí)內(nèi)禁止熱敷、而使用“醫(yī)用碘伏”無菌紗布敷患處，間隔4～5小時(shí)更換，，觀察腫脹肢端的疼痛、麻木感、末梢循環(huán)、血供及肢體活動(dòng)，血腫24小時(shí)后開始熱敷或乳膏局部敷、保持清潔預(yù)防感染。

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