結(jié)腸鏡檢查術(shù)后致腹腔游離氣體20例診療分析

趙百秋 王天峰

【摘 要】目的：探討結(jié)腸鏡檢查術(shù)后腹腔出現(xiàn)游離氣體的原因及臨床意義。方法：回顧性分析本院2007年3月-2013年5月行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)腹腔游離氣體住院的患者，對(duì)其診斷、鑒別診斷等進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：20例出現(xiàn)腹腔游離氣體的患者，除行纖維結(jié)腸鏡檢查外，未做任何檢查及有創(chuàng)操作，亦無(wú)其他不適癥狀。結(jié)論：對(duì)行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)腹腔游離氣體或膈下游離氣體的患者，應(yīng)注意與空腔臟器穿孔鑒別，減少誤診。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸鏡；急腹癥；游離氣體；X線；腹部CT

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3541-01

纖維結(jié)腸鏡檢查是臨床上常用的檢查項(xiàng)目之一，對(duì)結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等疾病的診斷有較高的實(shí)用價(jià)值，也是基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的臨床操作，但要求操作者技術(shù)熟練，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免暴力操作或腸道內(nèi)氣體壓力過(guò)高導(dǎo)致腸道穿孔的發(fā)生，因空腔臟器穿孔往往病情緊急、危重、變化快，早期診斷非常重要，除了腹腔游離氣體外，臨床癥狀，體征也是重要的診斷依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 年齡與性別 年齡20-75歲，男性15例，女性5例。

1.2 臨床癥狀和體征 20例患者中出現(xiàn)腹脹不適17例，腹痛12例，惡心不適5例。

2 輔助檢查

2.1 X線檢查 有雙側(cè)膈下游離氣體12例，僅有右膈下游離氣體5例。

2.2 腹部CT檢查 腸間系膜或肝門(mén)部出現(xiàn)少量游離氣體8例，未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁增厚、水腫及結(jié)腸邊緣圓形或類(lèi)圓形的異常影像。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞檢查基本正常，2例患者中性粒細(xì)胞略高于正常值。

3 結(jié)果

20例患者結(jié)腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)不適癥狀，放射檢查結(jié)果出現(xiàn)腹腔游離氣體，給予住院觀察。除輕度腹痛，腹脹，惡心癥狀外，無(wú)腹痛進(jìn)行性加重，無(wú)發(fā)熱、口渴，心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)，腹部無(wú)腹膜刺激征，腹軟?；颊呷朐汉缶o予對(duì)癥治療，于48-72小時(shí)痊愈出院。

4 討論

腹膜腔是一個(gè)由壁層、臟層腹膜構(gòu)成的潛在腔隙，男性的腹膜腔是完全密閉的，女性腹膜腔則借子宮附件與體外相通。一般情況下，腹腔內(nèi)沒(méi)有氣體，小腸內(nèi)可有少量氣體，結(jié)腸可因炎癥，腸功能紊亂，菌群失調(diào)等存在較多氣體，但氣體不會(huì)溢出腸外。

臨床上出現(xiàn)腹腔游離氣體時(shí)多數(shù)積聚于膈下，由于左側(cè)胃泡的存在而顯示不清，常常以右側(cè)膈下游離氣體來(lái)診斷腹腔空腔臟器穿孔或破裂【1】，有時(shí)由于腹腔內(nèi)游離氣體較少，積聚于肝門(mén)部或腸系膜間，腹部立位平片很難診斷出來(lái)，需行腹部CT檢查，以避免漏診。膈下出現(xiàn)游離氣體的原因很多，空腔臟器穿孔，子宮穿孔，肝癌破裂【2】，腹部膿腫等，腹膜炎細(xì)菌感染時(shí)也可能產(chǎn)生膈下游離氣體【3】，是由于腸道內(nèi)存在著多種細(xì)菌屬，其中不少是產(chǎn)氣桿菌，如大腸埃希菌屬，枸櫞酸陰溝菌屬，梭狀莢膜桿菌屬等。當(dāng)患者機(jī)體抵抗力低下，胃腸道屏障受到破壞，細(xì)菌經(jīng)胃腸道異位至腹腔引起感染或腹腔其他組織、器官的感染引起腹腔內(nèi)細(xì)菌滋生，在增值過(guò)程中產(chǎn)生大量氣體，X線顯示腹腔膈下游離氣體，此時(shí)患者有腹部疼痛不適癥狀、體征，又有腹腔游離氣體，很容易誤診為上消化道穿孔，行剖腹探查術(shù)。但臨床上由于行纖維結(jié)腸鏡檢查而出現(xiàn)的膈下游離氣體報(bào)道較少，可能纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)后患者出現(xiàn)的不適癥狀，被臨床醫(yī)生當(dāng)成正常的并發(fā)癥而未予進(jìn)一步檢查，從而忽略了這一現(xiàn)象，分析原因可能患者在做腸鏡檢查時(shí)，操作者技術(shù)欠佳，為了提高視野清晰度，過(guò)度向腸道內(nèi)注入氣體，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)氣體壓力過(guò)高，在腸管長(zhǎng)時(shí)間極度擴(kuò)張的情況下，即使沒(méi)有穿孔，氣體也可通過(guò)較薄的腸壁彌散到腹腔內(nèi)，導(dǎo)致膈下或腹腔游離氣體的出現(xiàn)【4】。分析該20例患者，出現(xiàn)腹腔游離氣體后住院觀察期間，未出現(xiàn)腹膜炎體征，未出現(xiàn)休克癥狀，住院后2-3天復(fù)查腹部CT見(jiàn)游離氣體明顯減少甚至消失，患者行結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)的惡心、腹痛、腹脹癥狀亦消失，無(wú)一例患者因出現(xiàn)膈下游離氣體被誤診剖腹行探查的情況。臨床上減少誤診率要做到以下幾點(diǎn)：（1）熟悉纖維結(jié)腸鏡檢查要點(diǎn)，出現(xiàn)癥狀后要及時(shí)詢(xún)問(wèn)腸鏡室醫(yī)生是否存在腸道長(zhǎng)時(shí)間大量充氣的情況；（2）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體征，患者查體有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征，住院觀察期間有無(wú)病情進(jìn)行性加重；（3）熟悉腹部CT影像，對(duì)腸道正常影像充分認(rèn)識(shí)，若結(jié)腸出現(xiàn)破裂，破裂口周?chē)霈F(xiàn)水腫，脂肪組織界限模糊，有時(shí)可見(jiàn)破裂口周?chē)⒃诘男馀荨；颊呷朐汉蠼乘?，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，即使出現(xiàn)小的破裂口，因結(jié)腸鏡檢查前患者已充分行腸道準(zhǔn)備，破裂后不會(huì)出現(xiàn)腹腔腸內(nèi)容物污染的情況，給予腹腔鏡腸道修補(bǔ)即可。

綜上所述，膈下游離氣體是診斷腹部空腔臟器穿孔的重要依據(jù)，但它不是唯一依據(jù)，也不是腹部空腔臟器或其他器官破裂、穿孔唯一會(huì)出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)近期行人工氣腹或輸卵管通氣出現(xiàn)膈下游離氣體的患者，追問(wèn)病史不難鑒別，對(duì)結(jié)腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)腹腔游離氣體的患者，要結(jié)合癥狀、體征綜合分析，不可盲目行剖腹探查術(shù)，可予行腹部CT檢查，是否存在結(jié)腸腸壁異常影像，減少誤診帶來(lái)的醫(yī)療糾紛，這同時(shí)也對(duì)臨床醫(yī)生影像學(xué)基礎(chǔ)提出了較高的要求。

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