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    異位妊娠的保守治療與護(hù)理研究進(jìn)展

    2014-10-21 23:12:52楊薇
    中國保健營養(yǎng)·中旬刊 2014年6期
    關(guān)鍵詞:甲氨蝶呤輸卵管異位

    楊薇

    【中圖分類號(hào)】B 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】R714.22 【文章編號(hào)】1004-7484(2014)06-3540-02

    受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠,習(xí)稱宮外孕。是婦產(chǎn)科常見急癥,也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一,其中最常見的異位妊娠為輸卵管妊娠,占異位妊娠的95%[1]。但隨著人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及B超的廣泛應(yīng)用,近80%的異位妊娠早期診斷率已顯著提高[2],通過保守治療使患者免于手術(shù)的痛苦。保守治療期間一旦出現(xiàn)異位妊娠破裂可致腹腔內(nèi)出血,嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)患者生命,故應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。護(hù)理上做好保守治療患者的病情觀察顯得尤為重要?,F(xiàn)將異位妊娠保守治療的病情觀察與護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

    1 異位妊娠保守治療的方法

    1.1 期待療法

    少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收,癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。本法適用于:①疼痛輕微,出血少②隨診可靠③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)④血β-HCG<1000/L且繼續(xù)下降⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及⑥無腹腔內(nèi)出血。洪莉,劉元橋[3]報(bào)道異位妊娠患者最初孕酮水平<20.4 nmol/L,血β-HCG水平每日下降5%者,期待療法成功率可高達(dá)97%。

    1.2 藥物治療 適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。楊文蘭等[4]選擇病人就診時(shí)的β-HCG、孕酮值,孕周及B超下包塊的最大徑線等異位妊娠診治中最常用的客觀指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù), 進(jìn)行臨床研究, 結(jié)果顯示四項(xiàng)評(píng)分總值≤9分時(shí), 藥物保守治療成功率為92%, 而>9分時(shí), 成功率只有50%。

    1.2.1 化學(xué)藥物治療

    1.2.1.1 適應(yīng)證和療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 各文獻(xiàn)有所不同。適應(yīng)癥大致為:①生命體征平穩(wěn),無明顯腹腔內(nèi)出血;②妊娠包塊≤3cm~5cm,B超證實(shí)子宮腔內(nèi)無妊娠囊;③血β-HCG≤l500 mIU/L~2 000mIU/L,也有報(bào)道稱HCG<5000mg/L[5]也可以選擇保守治療;④肝功能正常,紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板數(shù)量正常。

    療效判斷標(biāo)準(zhǔn)較全面的:治愈:臨床癥狀消失,B超檢查盆腔包塊消失,血β-HCG降至正常。有效:用藥2周內(nèi)附件區(qū)包塊縮小>25%~35%,血β-HCG下降為30%~50%[6],臨床癥狀減輕。無效:盆腔包塊無變化或增大,血β-HCG下降不滿意或上升,臨床癥狀無變化,或有破裂出血等手術(shù)指征而改為手術(shù)治療者。

    1.2.1.2 藥物 有甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶等。其中最常用的是甲氨蝶呤(MTX),有全身和局部用藥。原理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效肯定,但其治療所需時(shí)間長(zhǎng)。黃剛[7]、彭世媚[8]等報(bào)道,米非司酮配伍甲氨蝶呤的成功率與單用甲氨蝶呤的相近,但是卻可以縮短血β-HCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間和盆腔包塊消失時(shí)間。米非司酮以口服為主,機(jī)理:具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性,可以抗受精卵著床,與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體,使絨毛、蛻膜組織壞死變性、絨毛間隙出血。兩者聯(lián)合用藥經(jīng)濟(jì)方便,利于減少患者的住院天數(shù),降低患者住院費(fèi)用。

    1.2.2 中藥治療 各醫(yī)院使用中藥成分不同,主要是活血化瘀、消癥為治療原則。有內(nèi)服和外治灌腸治療兩種,適用于病情穩(wěn)定及臨床癥狀消失或基本消失的病人。易尼亞等[9]曾用實(shí)驗(yàn)研究法得出:異位停膠囊治療異位妊娠比MTX明顯有效,療效快且無不良反應(yīng)。

    1.3 保留輸卵管的保守手術(shù)

    適用于有生育要求的年輕婦女,尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。腹腔鏡下手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法,尤其是對(duì)輸卵管妊娠。其可提高術(shù)后的妊娠率,有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,無礙美觀等優(yōu)點(diǎn)[10]。手術(shù)方式主要有輸卵管切開取胚和輸卵管切除。術(shù)后仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG是否升高,術(shù)后3日下降<20%,或術(shù)后2周下降<10%,均為持續(xù)性異位妊娠。陳菊香[10]的研究表明,腹腔鏡手術(shù)中取出妊娠產(chǎn)物后,在妊娠處注射甲氨蝶呤可以提高手術(shù)療效,降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

    2 異位妊娠護(hù)理

    2.1 期待療法

    ①囑患者絕對(duì)臥床,避免突然改變體位及增加腹壓的動(dòng)作,禁忌外出。②嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹痛的變化,并監(jiān)測(cè)B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高,或出現(xiàn)內(nèi)出血征象,均應(yīng)及時(shí)改行藥物治療或手術(shù)治療。禁用止痛劑,以免掩蓋癥狀引起誤診誤治。必要時(shí)做好配血、備皮、補(bǔ)液等。③觀察陰道流血情況,一般情況下應(yīng)少于月經(jīng)量。如有陰道排出組織,留給醫(yī)生檢查后送病理。④保持會(huì)陰部清潔,避免上行感染;保持大便通暢。

    2.2 藥物治療

    2.2.1 注意觀察患者病情變化、β-HCG和B超的動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果 保守治療過程中, 隨時(shí)有腹腔內(nèi)大出血的可能, 須嚴(yán)密觀察病人的面色、生命體征及腹部體征的變化。如腹痛加劇、 有明顯的肛門墜脹感, 腹部壓痛、反跳痛、 肌緊張、 叩診有移動(dòng)性濁音及早期休克癥狀, 提示異位妊娠破裂, 應(yīng)立即通知醫(yī)生行急診手術(shù)。做好輸血、輸液及手術(shù)的準(zhǔn)備,防止失血性休克。

    重視患者自覺癥狀。用藥后3 d,約有l(wèi)/3~1/2的患者腹痛加重,這與藥物致滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、溶解及與輸卵管發(fā)生分離或輸卵管妊娠流產(chǎn)物刺激腹膜有關(guān)。應(yīng)與異位妊娠破裂鑒別。

    2.2.2 化療藥物副反應(yīng)的觀察和護(hù)理

    甲氨蝶呤最常見的副反應(yīng)是胃腸道不適,米非司酮是惡心、嘔吐,類早孕反應(yīng)。護(hù)理:①注意觀察患者的肝腎功能、血常規(guī)、體重,比較化療前后患者的反應(yīng),白細(xì)胞下降嚴(yán)重者做好保護(hù)性隔離,遵囑使用升白細(xì)胞藥物②鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白,溫涼質(zhì)軟,無刺激性的食物,少量多餐。嘔吐嚴(yán)重者遵囑給予藥物治療。保持口腔清潔,觀察口腔黏膜變化,有潰瘍可局部敷以口腔潰瘍散。③甲氨蝶吟在酸性環(huán)境中易析出結(jié)晶,損害腎臟,鼓勵(lì)患者多飲水,保持24h尿量>2500m1,用藥期間忌服葉酸制劑及富含葉酸的食物,以免降低藥物療效。

    2.2.3 出院指導(dǎo):①曹澤毅[15]報(bào)道血β-HCG降至很低仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險(xiǎn),因此出院后仍要限制活動(dòng),每周回院復(fù)查β-HCG,直到降至正常。②指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生,積極治療盆腔炎。③做好避孕工作,減少人工流產(chǎn)的次數(shù)。④治愈1月后才可恢復(fù)性生活,準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)行輸卵管通液,證實(shí)正常后方可懷孕,懷孕后及早作 B超檢查以排除再度發(fā)生異位妊娠的可能, 并且不宜輕易終止妊娠[16]。

    2.3 異位妊娠保守手術(shù)治療的護(hù)理

    2.3.1 術(shù)前 ①心理護(hù)理,向患者講述手術(shù)的安全性及術(shù)后仍有生育的希望,將病人的手術(shù)情況,注意事項(xiàng)如實(shí)相告,盡最大努力為病人克服心理壓力。②腹腔鏡下手術(shù),除按腹部手術(shù)準(zhǔn)備外,尤應(yīng)注意臍部清潔。

    2.3.2 術(shù)后 ①去枕平枕6 h,觀察病情變化、腹部穿刺孔滲血情況、有無腹痛和陰道流血、患者的精神狀態(tài)、有無皮下氣腫和高碳酸血癥[12]。留置尿管24h,予沙袋壓迫傷口止血。②指導(dǎo)患者避免大笑、咳嗽、打噴嚏、腹部按壓、用力排便等,應(yīng)緩慢變換體位,避免劇烈運(yùn)動(dòng),保持會(huì)陰清潔,避免坐浴,預(yù)防感染。③告知患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩背酸痛不適是因?yàn)槭中g(shù)引起,一般于術(shù)后1-2d出現(xiàn),多能自行緩解,必要時(shí)應(yīng)用止痛劑或采取膝胸臥位,使腹腔內(nèi)殘留氣體移往下半身,不適癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)[13]。④術(shù)后囑患者禁食6h,肛門排氣后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。⑤腹脹明顯者對(duì)癥處理,鼓勵(lì)患者早期下床,促進(jìn)腸功能恢復(fù),防止腸粘連,預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥[14]。

    2.3.3 出院宣教 避孕半年,余同藥物治療。

    3 小結(jié)

    綜上所述,隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展及人們對(duì)社會(huì)生活的要求不斷提高,異位妊娠的治療與護(hù)理也在不斷發(fā)展。當(dāng)下環(huán)境對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)提出了更高的要求,要求護(hù)士在異位妊娠的早期診斷與治療、病情觀察和出血性休克的搶救與護(hù)理上得到進(jìn)一步的提高。護(hù)士應(yīng)對(duì)B超檢查報(bào)告和β-HCG測(cè)定結(jié)果等都要有一定的理性知識(shí),熟悉腹腔鏡、宮腔鏡、B超引導(dǎo)下治療的配合與護(hù)理,做好健康宣教工作??偨Y(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,保證患者的生命安全。

    參考文獻(xiàn)

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