應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷甲狀腺微小癌的研究

吳小芹+林瑞禎

[摘要] 目的 探討應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDUS）診斷甲狀腺微小癌（TMC）的實用價值。方法 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將114個甲狀腺微小腫塊分為觀察組（TMC腫塊51塊）和對照組（良性腫塊63塊）。對兩組CDUS征象進(jìn)行回顧性分析，采用Logistic回歸分析篩選與TMC相關(guān)聯(lián)CDUS特征參數(shù)，建立診斷預(yù)測模型。 結(jié)果 觀察組出現(xiàn)縱橫比>1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流阻力指數(shù)（RI）>0.70所占百分比均高于對照組（P<0.01）。兩組血流信號分布不同（P<0.01）。多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內(nèi)部低回聲和血流信號≤2級與TMC相關(guān)（P<0.05）。采用上述5個指標(biāo)建立的回歸模型預(yù)測TMC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，預(yù)測效果較好。 結(jié)論 以CDUS的回聲、邊界、RI和血流信號建立的Logistic回歸模型有助于TMC的早期診斷。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；微小癌；彩色多普勒超聲；診斷

[中圖分類號] R736.1；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0044-04

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率正在迅速增加。盡管其死亡率相對較低，但其復(fù)發(fā)率和致殘率均相對較高[1，2]，故其早期診斷具有重要意義。甲狀腺微小癌（thyroid micro carcinoma，TMC）是指癌腫結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，其中大部分為甲狀腺乳頭狀微小癌[3]。TMC體積較小，生長速度較為緩慢，患者在早期往往無明顯的臨床癥狀，主要是通過體檢發(fā)現(xiàn)。但由于TMC多數(shù)與其他甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存，對其診斷帶來一定的影響和困難[4]。近年來，有學(xué)者報道采用彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）診斷TMC收到一定的效果[5，6]。本研究在回顧性分析82例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者CDUS特點的基礎(chǔ)上，通過Logistic回歸分析篩選出與TMC有關(guān)的CDUS聲像特征，以提高其診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年 1 月～2013 年12月在廣東省邊防總隊機(jī)關(guān)門診部就診的82例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者作為研究對象。其中男52例，女30例，年齡中位數(shù)為36.5（18.0～55.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行CDUS檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm；③資料完整，均經(jīng)手術(shù)及病理確診。

1.2 儀器與方法

采用德國西門子公司G50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.6～14.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頭頸部，常規(guī)掃查甲狀腺兩側(cè)葉、峽部和頸部淋巴結(jié)。采用二維聲像圖觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、形態(tài)（主要觀察指標(biāo)為縱橫比，A/T）、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、周邊回聲、后方回聲、微小鈣化以及頸部淋巴結(jié)有無腫大等情況。采用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流，并測量病灶的血流阻力指數(shù)（RI）。血流分布分為4 級，其中，0級為無血流信號；1級為血流很少，僅1～2個點狀血流；2級為有3～4個點狀血流或1～2長血管；3級為血流最多，有超過4個點狀血流或大于2 個長血管，并互相連通交織成網(wǎng)狀[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料構(gòu)成比比較采用Pearson χ2檢驗；影響因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析有關(guān)方法診斷TMC的有效性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

82例患者CDUS檢查發(fā)現(xiàn)114個甲狀腺微小結(jié)節(jié)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)患者52例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者30例。82例患者中，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診為良性甲狀腺病變37例（共檢出50個結(jié)節(jié)），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例（45個結(jié)節(jié)），甲狀腺腺瘤5例（5個結(jié)節(jié)）；確診為TMC 45例（共檢出64個結(jié)節(jié)），包括單純的單發(fā)TMC 27例（27個結(jié)節(jié)），單發(fā)TMC合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例（25個結(jié)節(jié)），多發(fā)性TMC 6例（12個結(jié)節(jié)）。TMC病理類型包括乳頭狀癌39例，濾泡癌6例。以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將確診為TMC的51個結(jié)節(jié)列為觀察組，63個良性結(jié)節(jié)列為對照組，以進(jìn)行后續(xù)分析。

2.2 兩組CDUS特征比較

觀察組A/T>1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、2級血流的圖像見封三圖1。觀察組RI為（0.74±0.09），對照組RI為（0.54±0.10），觀察組RI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.969，P<0.01）。觀察組出現(xiàn)A/T>1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、RI>0.70的比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組血流信號分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），觀察組血流信號≤2級者占66.7%（34/51），高于對照組的39.7%（25/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.219，P<0.01）。見表1。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

將病理結(jié)果是否TMC作為因變量，分別以性別、年齡以及CDUS的A/T≥1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號≤2級和RI>0.70等因素為自變量，進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸（引入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10）。結(jié)果顯示，A/T>1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號≤2級和RI>0.70均進(jìn)入回歸（表2）。按α=0.05水平將該7個因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析（前進(jìn)法），結(jié)果顯示：周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內(nèi)部低回聲和血流信號≤2級依次進(jìn)入回歸（表3）。endprint

2.4 Logistic回歸模型的應(yīng)用

根據(jù)表3結(jié)果，建立Logistic回歸模型為：Logit（P）=-8.334+4.051X1+3.721X2+3.737X3+3.534X4+2.212X5。該方程的似然比檢驗結(jié)果顯示：χ2=113.671，P<0.01，說明模型有統(tǒng)計學(xué)意義。利用該回歸模型對本研究114個甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良、惡性進(jìn)行預(yù)測，以P>0.5為惡性，P≤0.5為良性。采用CDUS和預(yù)測模型診斷TMC與病理檢查的對照結(jié)果（見表4）。采用CDUS診斷TMC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為86.54%、90.32%、88.60%，采用預(yù)測模型診斷TMC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，兩種方法的上述3個指標(biāo)分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.442、0.013、0.805，P=0.230、0.909、0.370）。采用ROC曲線分析CDUS檢查和預(yù)測模型診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良、惡性的有效性，結(jié)果顯示曲線下面積分別為0.886、0.917，95%CI的相伴概率P均<0.01。見封三圖2。

3 討論

TMC是常見的甲狀腺癌亞型，發(fā)病率為6.4%～50.0%[8]。雖然大部分TMC生物學(xué)較穩(wěn)定，預(yù)后較好，但仍有約2%的TMC會發(fā)展為臨床癌，出現(xiàn)甲狀腺外浸潤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等預(yù)后較差的情況[9，10]。由于TMC體積較小，生長較為緩慢，早期缺乏臨床癥狀與體征，故多于體檢或檢查其它病變時偶然發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者指出，采用CT、MRI和同位素等手段診斷TMC的效率較差[11]。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，CUDS已成為TMC的首選檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，但仍存在誤診、漏診的情形[12]。A/T>1、邊界、后方回聲、微小鈣化、血流分布等特征是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的主要依據(jù)[13-15]。但是，由于TMC常常與其他良性甲狀腺結(jié)節(jié)并存，良、惡性微小結(jié)節(jié)在診斷特征上有一定的重疊性，所以，如何篩選和有效應(yīng)用CUDS的征象來準(zhǔn)確診斷TMC值得進(jìn)一步研究。

既往研究結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示著其生物學(xué)行為可能會有侵襲性的特點[16]，結(jié)節(jié)A/T>1時惡性危險性增高[14]；甲狀腺乳頭狀癌癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，纖維含量低，在超聲中不會形成強烈反射界面，故聲像圖上多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)[17]；實性結(jié)節(jié)內(nèi)的沙粒樣微小鈣化（梗死的乳頭）是乳頭狀甲狀腺癌的特異性標(biāo)志[15]；惡性腫瘤能夠誘導(dǎo)血管生成以供其營養(yǎng)維持生長，故惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部多有穿入性血流；惡性結(jié)節(jié)內(nèi)RI>0.70，可能是因為惡性腫瘤內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，無正常血管應(yīng)有的彈性，從而引起了腫瘤內(nèi)血流阻力的增高[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組A/T>1、邊界模糊、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈、微小鈣化、血流信號分布≤2級和RI>0.70者所占百分比分別為80.4%、74.5%、88.2%、80.4%、60.8%、66.7%和60.8%，均高于對照組（P<0.01），提示上述指標(biāo)對TMC的診斷有重要意義。經(jīng)多因素逐步Logistic回歸分析，篩選出周邊無聲暈、邊界模糊、RI>0.70、內(nèi)部低回聲和血流信號≤2級依次進(jìn)入回歸，提示上述指標(biāo)是診斷TMC的獨立危險因素。以上述指標(biāo)建立的回歸方程預(yù)測性診斷TMC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為93.75%、90.90%、92.11%，與采用CUDS診斷TMC的上述參數(shù)比較（依次為86.54%、90.32%、88.60%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但采用預(yù)測模型診斷TMC的ROC曲線下面積為0.917，大于采用CDUS檢查診斷TMC的ROC曲線下面積0.886，說明采用預(yù)測模型能夠有效協(xié)助診斷TMC。在實際應(yīng)用過程中，可將有關(guān)參數(shù)代入方程計算罹患TMC的概率，P>0.5者即考慮為惡性，即使CUDS檢查回報為良性者，仍提醒患者高度注意，定期進(jìn)行CUDS隨訪，又或者進(jìn)一步檢查如進(jìn)行CUDS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺檢查，以免出現(xiàn)漏診、誤診。

A/T>1與微小鈣化這兩個CUDS特征最后均未能進(jìn)入Logistic回歸方程。一方面由于本研究屬于回顧性的分析，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的CUDS聲像特征的判斷主要來源于醫(yī)師經(jīng)驗，可能會存在一定的評判誤差。另一方面，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。今后仍有待繼續(xù)收集有關(guān)病例資料，包括增加樣本量和有關(guān)CUDS特征性征象，隨著樣本量的增加，可能會有新的特征指標(biāo)加入方程。但總的來說，本研究結(jié)果顯示，以CDUS的回聲、邊界、RI和血流信號建立的Logistic回歸模型有助于TMC的早期診斷。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint

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