生物瓣膜置換術(shù)治療老年心臟瓣膜病38例臨床觀察

董彥博，張會(huì)軍，魏 巍，王 軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050081)

近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，因心臟 瓣膜退行性病變而需要接受瓣膜置換術(shù)的患者有增多趨勢(shì)［1］。心臟生物瓣膜置換術(shù)后患者不需終身抗凝，該手術(shù)逐漸成為老年人心臟瓣膜置換術(shù)的首選［2］。2011年6月～2012年10月，我們?yōu)?8例老年患者實(shí)施心臟生物瓣膜置換術(shù)，并對(duì)手術(shù)的安全性及療效進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟瓣膜病患者38例，男24例，女14例;年齡60～76(66.3±5.4)歲。38例患者中，二尖瓣病變16例，主動(dòng)脈瓣病變12例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變10例;合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全18例;風(fēng)濕性心臟瓣膜病26例，退行性病變12例;術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)8例，心胸比例0.68±0.13，左室射血分?jǐn)?shù)56% ±16%;合并高血壓23例、慢性支氣管炎或肺氣腫10例、腎功能不全6例、糖尿病7例，有腦梗死病史3例。術(shù)前38例均接受冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影及頸動(dòng)脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄16例(1支及以上冠脈狹窄超過75%的6例)、頸動(dòng)脈狹窄13例。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物口服，給予極化液、磷酸肌酸鈉、復(fù)合輔酶、丹參或單硝酸異山梨酯等靜滴。嚴(yán)重心力衰竭患者間斷靜脈給予呋塞米利尿，必要時(shí)給予小劑量多巴胺 2 μg/(kg·min)泵入［3］。既往有肺部疾病或有吸煙史者常規(guī)給予沐舒坦口服、霧化吸入。合并糖尿病的患者術(shù)前5 d均使用胰島素泵調(diào)整血糖至4.0～8.0 mmol/L［4］。②術(shù)中處理:患者全麻，在中低溫體外循環(huán)下手術(shù)。做胸骨正中切口，縱劈胸骨后行升主動(dòng)脈插管、冷灌插管。主動(dòng)脈插管前，縫主動(dòng)脈荷包時(shí)加自體心包墊片以防止拔管時(shí)主動(dòng)脈壁撕裂。單純主動(dòng)脈瓣病變患者插腔房管引流，其余患者上下腔靜脈插管引流。采用4∶1晶/血心臟停搏液灌注，二尖瓣膜病變患者由冷灌插管灌注，主動(dòng)脈瓣病變患者切開主動(dòng)脈直接灌注，伴冠脈狹窄者順、逆混合灌注，術(shù)中20～25 min半量灌注1次。心臟表面覆以冰泥，常規(guī)使用超濾器。體外循環(huán)時(shí)給予足夠流量，同時(shí)聯(lián)合使用多巴胺，維持灌注壓65～80 mmHg，合并頸動(dòng)脈狹窄者適當(dāng)提高灌注壓為 75～90 mmHg［5，6］，必要時(shí)給予血管擴(kuò)張劑。采用佰仁思牛心包生物瓣膜，二尖瓣經(jīng)房間隔切口置換，根據(jù)情況適當(dāng)保留瓣葉結(jié)構(gòu)［7］;主動(dòng)脈瓣直接橫切升主動(dòng)脈置換;雙瓣置換時(shí)先在二尖瓣環(huán)及生物瓣瓣環(huán)縫好后換瓣線置換主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣置換完畢，將瓣膜推至二尖瓣環(huán)上打結(jié)固定。瓣膜縫合采用間斷縫合法。術(shù)中三尖瓣關(guān)閉試驗(yàn)反流明顯者均采用De Vega成形術(shù)。冠脈狹窄超過75%的患者同期行冠脈搭橋手術(shù):先吻合冠脈遠(yuǎn)端，瓣膜置換完畢，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳并行循環(huán)時(shí)側(cè)壁鉗部分夾閉升主動(dòng)脈，端側(cè)吻合橋血管主動(dòng)脈端。③術(shù)后處理:常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物(方法同術(shù)前)。給予抗生素預(yù)防感染72 h。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，及時(shí)復(fù)查X線胸片。沐舒坦150 mg靜注/12 h至確定無(wú)肺部并發(fā)癥。2 h翻身1次，并使用排痰機(jī)協(xié)助呼吸道護(hù)理。早期每2 h查動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)及自動(dòng)化激活凝血時(shí)間(ACT)1次，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)處理。嚴(yán)密觀察引流量，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積的變化適當(dāng)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿等血液制品。根據(jù)患者情況給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療。同期行冠脈搭橋術(shù)者常規(guī)給予硝酸甘油、利多卡因靜脈泵入。術(shù)后患者口服華法林抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在1.6～2.0。分別于術(shù)后3、6個(gè)月及1、2年復(fù)查心臟超聲，觀察有無(wú)瓣周瘺發(fā)生、有無(wú)心房血栓形成及左室射血分?jǐn)?shù)等。

1.3 觀察方法 觀察所有患者主動(dòng)脈阻斷、呼吸機(jī)輔助、體外循環(huán)時(shí)間，有頸動(dòng)脈狹窄與無(wú)頸動(dòng)脈狹窄患者清醒時(shí)間，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后住院及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)順利，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間38～60(46.4 ± 21.3)min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間 12.5～71.3(25.6 ±11.3)h，體外循環(huán)時(shí)間 80～135(90.3 ±36.7)min。無(wú)頸動(dòng)脈狹窄患者清醒時(shí)間 8.3～13.1(10.3 ±2.6)h，頸動(dòng)脈狹窄患者清醒時(shí)間 8.5～15(11.2 ±3.1)h，二者相比，P ＞0.05。使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)2例，時(shí)間分別為70、84 h。術(shù)后并發(fā)肺部感染8例，經(jīng)治療痊愈出院。因心律失常突發(fā)心室顫動(dòng)死亡1例。本組術(shù)前準(zhǔn)備10～23(15.7 ±4.6)d，術(shù)后住院時(shí)間 10～19(14.3 ±3.8)d，總住院時(shí)間 24～40(31.7±7.5)d。術(shù)后隨訪 3個(gè)月～2年，38例患者NYHA心功能分級(jí)均在Ⅱ級(jí)以上，未見心內(nèi)膜炎、瓣膜鈣化衰敗、血栓形成，未出現(xiàn)抗凝過量或不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3 討論

瓣膜病是我國(guó)心臟外科常見病，機(jī)械瓣膜因經(jīng)久耐用一直是心臟瓣膜置換術(shù)的主要選擇，但患者術(shù)后需要終身抗凝，且可能因抗凝而導(dǎo)致腦出血、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。生物瓣膜因其價(jià)格高且存在衰敗問題，使用較少，但生物瓣膜結(jié)構(gòu)上更接近人體心臟瓣膜，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能［8，9］，瓣葉有柔性、繞性，生物相容性較好，生物瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療時(shí)間短，相關(guān)并發(fā)癥少［10］。60歲以上的患者置換生物瓣膜后15 a的完好率可達(dá)85%左右，70歲以上的患者置換生物瓣膜后15 a的完好率達(dá)97%左右［11］。置換生物瓣膜對(duì)于老年患者的預(yù)期壽命影響不大。對(duì)老年心臟瓣膜病患者來(lái)說(shuō)，生物瓣膜是一種理想的心臟瓣膜替代物。

老年患者心臟病變時(shí)間往往較長(zhǎng)，心功能儲(chǔ)備低下，且身體其他器官代償能力下降，適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前心功能調(diào)整時(shí)間可以明顯提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。本研究術(shù)前準(zhǔn)備過程中不僅給予營(yíng)養(yǎng)心肌、增加心功能儲(chǔ)備等治療，同時(shí)全面評(píng)估患者整體狀況，治療合并癥。根據(jù)報(bào)道，肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年生物瓣膜置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一［12，13］，且呼吸功能在體外循環(huán)中容易受損。術(shù)前對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)格外重視，根據(jù)病情應(yīng)用抗生素、平喘、祛痰、霧化、咳嗽鍛煉等使呼吸功能達(dá)到最佳狀態(tài)。同時(shí)對(duì)于有吸煙史者術(shù)前常規(guī)給予沐舒坦，增加肺部自潔能力。術(shù)后呼吸機(jī)輔助期間加強(qiáng)護(hù)理，常規(guī)給予沐舒坦促進(jìn)痰液排出，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。病情穩(wěn)定后盡早脫離呼吸機(jī)，拔管，鼓勵(lì)患者多咳嗽。糖尿病是老年人常見疾病，良好的血糖控制是此類患者手術(shù)的關(guān)鍵。本研究對(duì)糖尿病患者術(shù)前常規(guī)使用胰島素泵，術(shù)后胰島素泵維持治療，根據(jù)情況逐漸改為常規(guī)降糖治療，在圍術(shù)期均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。冠脈病變?nèi)缏┰\，易導(dǎo)致術(shù)中心肌灌注不佳，心肌保護(hù)不良，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究伴有冠脈狹窄患者術(shù)中注意灌注時(shí)冠狀靜脈竇回血情況，如有必要及時(shí)使用順、逆混合灌注，輔以冰泥降溫保護(hù)心肌;狹窄明顯患者在術(shù)中同期行冠脈搭橋術(shù)。手術(shù)順利，未發(fā)生因冠脈問題導(dǎo)致灌注不良而引起的危險(xiǎn)情況。

老年人周圍血管灌注情況較差，本組患者術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)使用多巴胺調(diào)節(jié)血壓，適當(dāng)提高體外循環(huán)灌注壓，合并頸動(dòng)脈狹窄患者提高灌注壓至75 mmHg以上，可改善轉(zhuǎn)流中組織供血。較高的血壓增加了腎灌注，同時(shí)多巴胺擴(kuò)張腎血管的作用也起到腎保護(hù)作用［14］，6例術(shù)前存在腎功能損傷患者術(shù)后腎功能均未出現(xiàn)惡化。對(duì)于合并頸動(dòng)脈狹窄的患者，較高的灌注壓能更好地維持大腦供血。采取高灌注壓策略后，合并頸動(dòng)脈狹窄患者與未狹窄患者術(shù)后清醒時(shí)間一致，未發(fā)生因狹窄影響導(dǎo)致大腦供血不良、影響大腦功能的情況。但是灌注壓不宜超過90 mmHg，以免術(shù)中發(fā)生腦出血。術(shù)中仔細(xì)探查，細(xì)心設(shè)計(jì)生物瓣膜擺放角度，避免瓣腳壓迫左室后壁造成摩擦，進(jìn)而引起心臟破裂。同時(shí)盡可能通過藥物或者除顫復(fù)跳，避免直接心臟按摩，造成心臟損傷、穿孔。瓣膜型號(hào)要合適，每次必須使用試瓣器充分測(cè)量、評(píng)估瓣環(huán)大小，以免因瓣膜與患者瓣環(huán)不匹配造成擠壓變形。在接受主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙瓣置換時(shí)，置入瓣膜型號(hào)要謹(jǐn)慎，不宜過大，以免對(duì)主動(dòng)脈瓣造成擠壓，影響心臟射血。

綜上所述，生物瓣膜置換術(shù)治療老年心臟瓣膜病安全性高、療效好。但術(shù)前要進(jìn)行細(xì)致的檢查，積極調(diào)整其身體狀態(tài);術(shù)中注意保護(hù)心臟，加強(qiáng)機(jī)體灌注;術(shù)后精心護(hù)理，及時(shí)、準(zhǔn)確、個(gè)體化調(diào)整治療方案。

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