馮 毅,姜慧員,盧艷軍
(山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原 030013)
結(jié)直腸癌術(shù)中無瘤接觸技術(shù)日益受到重視,山西省腫瘤醫(yī)院對(duì)所有行Dixon和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)患者,于消化道重建前常規(guī)沖洗遠(yuǎn)端腸腔,目的是為了清除或殺滅腫瘤遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞,以防脫落癌細(xì)胞造成吻合口種植。腫瘤近端是否有腫瘤細(xì)胞脫落,與上切緣的關(guān)系如何?對(duì)此開展了乙狀結(jié)腸和直腸癌脫落細(xì)胞學(xué)的研究,現(xiàn)報(bào)告如下。
隨機(jī)選擇2011年3月~2012年4月山西省腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療的乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者41例,其中男21例,女20例,男女比例為1∶1;年齡39~77歲,平均58歲。直腸癌26例,直乙交界癌2例,乙狀結(jié)腸癌13例。腫瘤最大直徑<3 cm者4例,3~5 cm者27例,>5 cm者10例。伴肝轉(zhuǎn)移3例。
Ⅰ期1例,Ⅱ期18例,Ⅲ期19例,Ⅳ期3例。大體病理類型:潰瘍型25例,隆起型8例,縮窄型8例,腺瘤癌變1例。組織學(xué)分類:腺癌35例,腺癌及部分黏液腺癌5例,低分化腺癌1例。腸梗阻5例,術(shù)前未服瀉藥5例,服瀉藥36例。
根治性切除37例,其中左半結(jié)腸切除13例,Dixon術(shù)24例。姑息性切除3例,Hartmann術(shù)1例。
對(duì)直腸癌和乙狀結(jié)腸癌無梗阻者,采用手術(shù)前2 d晚口服600 mg酚酞片,手術(shù)前1 d上午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散充分腸道準(zhǔn)備;對(duì)不全腸梗阻者,術(shù)前3 d給予溫鹽水或軟皂水灌腸,直至肉眼糞渣消失。手術(shù)切除腫瘤后縱向剖開腸腔,印片印制前上切緣兩角夾中彎鉗牽引確保腸腔展開,垂直腸管長軸用載玻片由腫瘤上界向上切緣方向,每2.5 cm(載玻片的寬度)做一印片,標(biāo)記好遠(yuǎn)近端和印片的順序,隨后插入95%醫(yī)用酒精槽中固定。HE染色后,光學(xué)顯微鏡下找脫落的癌細(xì)胞。
41例直腸癌和乙狀結(jié)腸癌腫瘤上界至上切緣之間,印片中找到的細(xì)胞種類有:腺癌細(xì)胞、可疑的腺癌細(xì)胞、重度核異質(zhì)細(xì)胞、中度核異質(zhì)細(xì)胞、柱狀細(xì)胞和炎細(xì)胞等。其中6例的印片在腫瘤上界至上切緣的范圍內(nèi)找到癌細(xì)胞,陽性率為14.63%。其中距離腫瘤上界7.5 cm至上切緣范圍內(nèi)找到可疑癌細(xì)胞1例;距離腫瘤上界5.0~7.5 cm范圍內(nèi)找到癌細(xì)胞2例;距離腫瘤上界2.5~5.0 cm范圍內(nèi)找到癌細(xì)胞1例;距離腫瘤上界0~2.5 cm范圍內(nèi)找到癌細(xì)胞2例,距離腫瘤上界0~2.5 cm范圍內(nèi)找到可疑癌細(xì)胞 1例,陰性率2.44%。
癌細(xì)胞在鏡下具有明顯的惡性特征:形態(tài)異常,大小不均勻,胞漿內(nèi)可見空泡,核大,與胞漿失去正常比例,核染色質(zhì)增加而且分布不均,核仁大,有的可見多個(gè)核仁。細(xì)胞排列擁擠,缺乏明顯邊界。
行脫落細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本必須保證新鮮,以防細(xì)胞自溶或溶解破壞。結(jié)直腸脫落細(xì)胞在腸腔中的形態(tài),可根據(jù)下列幾個(gè)方面特征性表現(xiàn)與正常細(xì)胞鑒別(巴氏染色):a)細(xì)胞核的改變;b)細(xì)胞漿的改變;c)整個(gè)細(xì)胞的改變;d)細(xì)胞與細(xì)胞之間關(guān)系上的改變。脫落細(xì)胞檢查的困難主要在于采集標(biāo)本的方法[1],該研究采用印片的方法,檢測的范圍是腫瘤上界至上切緣,目的是看腸腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞距離腫瘤上界有多遠(yuǎn)。該方法操作簡單,對(duì)脫落的細(xì)胞與腸黏膜粘附關(guān)系不緊密者易于采集,但對(duì)脫落細(xì)胞與腸黏膜粘附關(guān)系緊密者可能采集不到。
結(jié)直腸癌腸腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查用于結(jié)直腸癌的術(shù)前診斷,其診斷價(jià)值已獲肯定[2]。由于腸腔內(nèi)有消化液,脫落細(xì)胞極易被破壞,同時(shí)標(biāo)本不易采取。已有文獻(xiàn)報(bào)告多種方法,如用直腸沖洗器、結(jié)腸刷、清潔灌腸、矽酮塑料泡沫灌腸等采取細(xì)胞作圖片,可獲得80%以上的陽性率[3]。而術(shù)中作腸腔脫落細(xì)胞的研究,少有文獻(xiàn)報(bào)道,該項(xiàng)研究的方法是印片,目的是探究脫落的癌細(xì)胞與腫瘤上界和上切緣關(guān)系以及與其生物學(xué)特性的關(guān)系。
通過分析7例腸腔脫落細(xì)胞印片中找到癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞的患者的臨床及病理資料,發(fā)現(xiàn)下列情況容易發(fā)生腸腔細(xì)胞脫落:a)腫瘤最大徑大于3 cm;b)2期以上;c)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;d)潰瘍型;e)腫瘤分化差,其中3例有黏液腺癌成分;f)合并不全腸梗阻3例,手術(shù)游離前經(jīng)腫瘤近端注入腸腔2.5 g氟尿嘧啶,腫瘤上界至上切緣之間仍然可找到癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞,其中1例直腸癌(上切緣10 cm),距離腫瘤上界7.5~10 cm的范圍內(nèi)可找到可疑癌細(xì)胞。
總之,影響癌細(xì)胞向腸腔內(nèi)脫落的因素多,除病情的早晚和生物學(xué)行為外,術(shù)中經(jīng)腹觸摸、擠壓腫瘤可能會(huì)增加癌細(xì)胞向腸腔內(nèi)脫落的機(jī)會(huì)。重視遠(yuǎn)端腸腔無瘤處理的同時(shí),腫瘤近端也不能忽視。因此,術(shù)前或術(shù)中腸腔內(nèi)無瘤處理是重要的操作環(huán)節(jié)。
[1]朱忠勇,主編.實(shí)用醫(yī)學(xué)檢查學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992.
[2]Wilson MS,el Teraifi H,Schofield PF.The Value of Exfoliative Cytology in the Diagnosis of Rectal Malignancy[J].Int J Colorectal Dis,1993,8:78-80.
[3]中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院細(xì)胞學(xué)室,主編.臨床腫瘤細(xì)胞學(xué)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1976.