己酮可可堿治療重癥酒精性肝炎的前瞻性臨床研究

林素芳

0 引言

重癥酒精性肝炎(Severe alcoholic hepatitis，SAH)[1]是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。其發(fā)病機(jī)制主要是炎癥介質(zhì)導(dǎo)致肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化，影響肝臟功能。研究表明，糖皮質(zhì)激素可改善SAH患者的生存率，但由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng)而限制了其廣泛應(yīng)用[2]。己酮可可堿是目前臨床中用于改善缺血性中風(fēng)后腦循環(huán)的藥物，不良反應(yīng)小，細(xì)胞培養(yǎng)表明[3]，它具有抗炎和抗纖維化功能，能夠阻止肝星形細(xì)胞的激活,但在臨床治療SAH方面尚缺乏報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2012年1月溫嶺市某醫(yī)院就診的SAH患者為研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的前瞻性臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)(每天酒精攝入量大于50 g/L；Maddrey判別函數(shù)≥32；AST∶ALT>2∶1，AST<500 U/L，ALT<200 U/L)；②愿意參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書；③長(zhǎng)期在我院隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性肝病、急慢性病毒性肝炎等其他原因肝損傷；②已戒酒1月以上；③納入前1月內(nèi)有感染性疾病、肝腎綜合征、腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組使用己酮可可堿腸溶片(廣州貝氏藥業(yè)有限公司；批號(hào)：H10973009；規(guī)格：0.1 g/片；用法：0.4 g/次，3次/d；療程：12周)治療；對(duì)照組予醋酸潑尼松龍片(上海醫(yī)藥集團(tuán)有限公司信誼制藥總；批號(hào)：H31020771；規(guī)格：5 mg/片；用法：40 mg/次，1次/d；療程：12周)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較治療結(jié)束后兩組血液生化指標(biāo)(肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì))，疾病轉(zhuǎn)歸(死亡或好轉(zhuǎn))、死亡原因(肝腎綜合征、膿毒癥、消化道出血、腦病、原因不明)及時(shí)間，藥物不良反應(yīng)(惡心嘔吐、消化不良、膿毒癥、腹水、糖耐量異常、深靜脈血栓、胰腺炎等)的差別。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較 兩組年齡、男女比例、腹水比例、腦病比例、MDF、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮、總膽紅素、白蛋白、ALT、INR等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線情況比較

2.2 兩組預(yù)后比較 觀察組死亡5例(11.36%)，主要死亡原因?yàn)橄莱鲅?、肝腎綜合征和膿毒癥；對(duì)照組死亡16例(36.36%)，主要死亡原因?yàn)楦文I綜合征、消化道出血、膿毒癥和腦病。兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.568，P=0.006)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組死亡原因比較(例)

2.3 觀察組和對(duì)照組的生存分析 應(yīng)用Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行生存分析顯示，觀察組生存率顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組和對(duì)照組患者的生存曲線圖

2.4 兩組并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐發(fā)生率(79.55%)顯著高于對(duì)照組(54.55%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.233，P=0.013)；觀察組肝腎綜合征發(fā)生率(2.27%)顯著低于對(duì)照組(15.91%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.950，P=0.026)；兩組消化不良、消化道出血、膿毒癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組未發(fā)生腦病、惡性腹水、糖耐量異常、深靜脈血栓、胰腺炎等嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)照組均有發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)的比較(例)

3 討論

酒精性肝炎的發(fā)病機(jī)制至今未明，目前研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激和硝化應(yīng)激在酒精性肝炎的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，尤其是染色體P450 2E1在線粒體應(yīng)激和分裂中的作用至關(guān)重要[4-6]。通過(guò)TNF受體P55信號(hào)途徑所致的TNF-α增多在酒精所致的肝脂肪細(xì)胞變性和炎癥過(guò)程中起重要作用[7]。己酮可可堿是一種非特異性磷酸二酯酶抑制劑，具有抗炎和抗纖維化功能[8]。美國(guó)指南[9]推薦MDF≥32，如果有糖皮質(zhì)激素治療的禁忌證,可考慮己酮可可堿治療。但在國(guó)內(nèi)這方面研究極少。

本研究通過(guò)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的死亡率(11.36%)顯著低于對(duì)照組(36.36%)，生存分析也提示觀察組患者具有更高的生存率。觀察組肝腎綜合征、膿毒癥、消化道出血和腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，表明該藥可以大大降低致死性并發(fā)癥的發(fā)生。兩組均出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化不良和消化道出血等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，但觀察組發(fā)生率更高，但未發(fā)生惡心腹水、糖耐量異常、深靜脈血栓、胰腺炎等嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，顯著優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，觀察組之所以具有較低的死亡率，可能由于其可以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

當(dāng)然，本試驗(yàn)存在著一定的缺陷，源于臨床研究倫理學(xué)問(wèn)題，未獲得更多的血液標(biāo)本，未能檢測(cè)TNF-α等炎癥介質(zhì)，未能闡述己酮可可堿的作用機(jī)制。而且，目前缺乏這方面的臨床研究，也無(wú)法與其他研究進(jìn)行對(duì)比分析。但本研究至少表明酮可可堿治療SAH的短期療效是值得肯定的，可以降低肝腎綜合征、消化道出血等炎癥并發(fā)癥的發(fā)生率，但其高發(fā)的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)仍值得關(guān)注。

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