全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析

鄭軼峰，姜建青，楊 列，俞永康，李 衛(wèi)，鄭秀山

（中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，成都 610083）

從上世紀(jì)90年代初期，電視輔助胸腔鏡肺葉切除手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）應(yīng)用于臨床以來，由于其切口短、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，且對于早期肺癌的長期療效肯定，逐步被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于肺部良惡性疾病的手術(shù)治療［1－2］。但是，由于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)技術(shù)難度大，在學(xué)習(xí)階段潛在風(fēng)險高，處理不當(dāng)對患者和術(shù)者都會造成重大的影響，目前，在國內(nèi)只有少數(shù)肺手術(shù)量大的醫(yī)院能夠成熟開展。通過分析2010年3月至2012年5月作者完成的100例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床資料，對胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線問題進行探討，為推廣此項技術(shù)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者中，男63例，女37例；年齡17～79歲，平均（54.612.2）歲；病變直徑0.8～7.0cm，平均（2.98±1.46）cm；中央型病變14例，外周型病變86例。所有患者均行胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹部B型超聲波和肺功能檢查；確診為肺癌和其他診斷未明確患者同期行骨掃描、頭顱CT或MRI檢查，部分患者行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission topography PET）檢查，以排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理檢查，原發(fā)性肺癌81例，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，典型類癌1例，黏液表皮樣癌1例，肺炎性假瘤6例，肺曲菌球病2例，肺結(jié)核球2例，肺隔離癥2例，肺膿腫1例，支氣管擴張癥1例，肺硬化性血管瘤1例，肺孤立性纖維細胞性腫瘤1例。

1.2 方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，健側(cè)臥位。手術(shù)通過3個胸壁小切口完成，腋中線第7肋間約1.5cm作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4、5肋間2～4cm作為主操作孔，肩胛下角線第8、9肋間2～3cm作為副操作孔。全部手術(shù)操作均在胸腔鏡監(jiān)視器下完成，不通過切口直視，不撐開肋骨。常規(guī)進行胸腔鏡探查后，確定全腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方式。用內(nèi)鏡切割縫合器分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發(fā)育不全的肺裂。切除的肺葉放入手套內(nèi)經(jīng)主操作孔取出，肺癌患者在鏡下對肺門和縱隔等區(qū)域淋巴結(jié)進行系統(tǒng)性清掃。

1.3 分組和評價指標(biāo) 按手術(shù)日期的先后次序，將100例手術(shù)分為連續(xù)的4組（A、B、C、D），每組25例，比較各組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，同時分析不同階段的手術(shù)頻度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，多組均數(shù)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 各組患者在年齡、性別和病變的性質(zhì)、大小、類型及解剖分布方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 手術(shù)時間4組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），其中A組手術(shù)時間長于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.064），但A、B兩組均顯著長于C組和D組（P＜0.05），C、D兩組間手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.326）。A組術(shù)中血量略多于B組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.245），但 A、B兩組均顯著多于C組和D組（P＜0.05），C、D兩組之間出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.357）。全組病例中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)12例（12%），和A、B兩組相比，C、D兩組中轉(zhuǎn)開胸率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.094）。全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例（11%），其中，心律失常5例、術(shù)后持續(xù)肺漏氣者2例（漏氣時間超過7d），切口感染2例、肺部感染1例、喉返神經(jīng)損傷1例。全組肺癌患者平均清掃淋巴結(jié)（13.5±4.7）枚，術(shù)后平均住院時間（8.24±2.5）d，各組之間并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 4組患者一般臨床資料比較（n）

表2 4組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（）

表2 4組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（mL）中轉(zhuǎn)開胸率［n（%）］術(shù)后并發(fā)癥［n（%）］淋巴結(jié)清掃數(shù)目（n）術(shù)后住院時間（d）12.8±4.1 9.1±3.3 B組 177.3±53.7 283.2±106.4 4（16.0） 2（8.0） 13.9±5.1 8.5±2.6 C組 147.2±40.1 198.8±116.2 1（4.0） 3（12.0） 14.1±5.7 7.5±2.1 D組 134.0±42.9 166.8±95.2 1（4.0） 2（8.0） 13.2±3.9 7.8±1.9 F／χ2 10.557 8.869 6.201 1.169 0.327 1.99 P A組 202.4±50.8 323.6±160.4 6（24.0） 4（16.0）0.000 0.000 0.094 0.897 0.806 0.121

3 討 論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的判定 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，學(xué)習(xí)曲線這一概念開始被國內(nèi)外學(xué)者用來評價和指導(dǎo)腔鏡手術(shù)的開展和推廣。最初開展腔鏡手術(shù)，必須通過不斷地學(xué)習(xí)、探索、反復(fù)實踐才能達到熟練掌握，并且需要通過一定例數(shù)的積累鍛煉來提高療效和減少并發(fā)癥，進而達到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)，學(xué)習(xí)曲線通常用來描述這一過程，并以達到穩(wěn)定狀態(tài)之前學(xué)習(xí)階段的手術(shù)例數(shù)來衡量。傳統(tǒng)上腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的判定主要通過手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸（腹）率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間等指標(biāo)來推斷［3］。目前，關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報道均來自肺手術(shù)總量比較大的醫(yī)療中心，結(jié)果也不一致。

本研究結(jié)果表明，同一術(shù)者開展50例手術(shù)后，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而后在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率和術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示手術(shù)技術(shù)已達相對穩(wěn)定的階段，由此推斷，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是50例，這個結(jié)果和之前的一些報道類似［4］。

3.2 影響全胸腔鏡肺葉切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素 相關(guān)資料和本研究均表明，在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血較多，醫(yī)源性損傷的風(fēng)險較大［4］。因此，探討如何在確保手術(shù)安全和質(zhì)量的同時，縮短學(xué)習(xí)曲線，對于外科醫(yī)生和患者都有重要的意義。作者從2010年3月開始開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，截止2012年5月完成100例，占同期肺葉切除術(shù)的51.5%（100／194），在肺手術(shù)量偏小的情況下，用14個月完成了學(xué)習(xí)曲線，有如下體會。

3.2.1 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要 由于之前無腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，在開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)之前我們進行了充分的準(zhǔn)備工作，主要包括：（1）查閱大量腔鏡手術(shù)技術(shù)相關(guān)的文獻，重點注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇、技術(shù)優(yōu)缺點的評價、術(shù)中操作失誤和意外情況的防范及處理，以及同行之間的評議；（2）組織手術(shù)團隊到已成熟開展全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的單位進行參觀學(xué)習(xí)，現(xiàn)場觀摩，交流技術(shù)細節(jié)和要點，特別是淋巴結(jié)的清掃、肺血管的游離及術(shù)中出血的處理，并探討學(xué)習(xí)曲線；（3）觀看研究不同單位的手術(shù)錄像，在模擬器上反復(fù)訓(xùn)練全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的基本功，以迅速適應(yīng)鏡下操作。

3.2.2 豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗和固定的手術(shù)團隊 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長短與術(shù)者的專業(yè)基礎(chǔ)和操作技能密切相關(guān)，具備豐富的開胸肺葉切除手術(shù)的經(jīng)驗和良好的心理素質(zhì)，能夠彌補全胸腔鏡肺葉切除術(shù)經(jīng)驗的不足，降低學(xué)習(xí)曲線階段的手術(shù)風(fēng)險。此外，團隊的默契協(xié)作和配合對縮短學(xué)習(xí)曲線也非常重要，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展初期，由于手術(shù)頻度比較低（平均2.8臺／月），不利于快速熟悉操作技巧，因此，作者對手術(shù)成員進行固定搭配，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，助手和扶鏡手也均為固定成員，使每位成員都能較快地積累自己的經(jīng)驗，同時由于長期配合成員之間容易達成共識，使手術(shù)過程更加流暢，從而縮短了手術(shù)時間。

3.2.3 關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的適應(yīng)證和中轉(zhuǎn)開胸 在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展初期，應(yīng)對手術(shù)指征嚴(yán)格把握，但是在肺手術(shù)量比較少的單位，過于嚴(yán)格的選擇可能使手術(shù)頻度過低，從而使學(xué)習(xí)曲線延長。作者采用的策略是對所有患者均通過胸腔鏡探查來確定手術(shù)方式，不適合全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者通過胸腔鏡輔助小切口來完成肺葉切除。這個策略的優(yōu)勢體現(xiàn)在（1）胸腔鏡探查能直觀地明確病變的范圍和性質(zhì)，便于合理制訂手術(shù)方案，降低手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地篩選適合腔鏡手術(shù)的患者；（2）在胸腔鏡輔助小切口手術(shù)中，肺門部病變可以通過小切口在直視下安全處理，而周邊部位的分離和縱隔淋巴結(jié)的清掃仍需通過視頻完成，因而可使術(shù)者獲得更多的操作機會，同時不影響患者的療效［5］。

本研究全胸腔鏡肺葉切除術(shù)總的中轉(zhuǎn)開胸率為12%（12／100），和文獻報道類似［6－7］，但是前50例手術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸率達到20%（10／50）。12例中轉(zhuǎn)開胸的原因中，除了2例術(shù)中肺血管意外出血需要緊急開胸外，其余10例均出于手術(shù)安全和腫瘤治療原則的考慮，在術(shù)中有計劃地中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口完成肺葉切除。中轉(zhuǎn)開胸是控制風(fēng)險，保證手術(shù)安全和質(zhì)量的重要步驟，并且和開胸手術(shù)相比，有計劃地中轉(zhuǎn)開胸并不增加患者的創(chuàng)傷［8］。在學(xué)習(xí)曲線階段，術(shù)前應(yīng)預(yù)設(shè)中轉(zhuǎn)開胸的指征，手術(shù)時間也應(yīng)包括在內(nèi)，以避免患者麻醉時間過長而使術(shù)后并發(fā)癥增加［9－10］。

［1］McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video－assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1100cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421－425.

［2］劉倫旭.開胸手術(shù)將逐漸“升級”為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補充［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：109－112.

［3］劉晟，仇明，江道振，等.微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的新概念與臨床意義［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：5－6.

［4］Ferguson J，Walker W.Developing a VATS lobectomy programme－can VATS lobectomy be taught？［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006；29（5）：806－809.

［5］Szwerc MF，Landreneau RJ，Santos RS，et al.Minithoracotomy combined with mechanically stapled bronchial and vascular ligation for anatomical lung resection［J］.Ann Thorac Surg，2004；77（6）：1904－09.

［6］李運，楊帆，劉彥國，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)指征的探討［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：32－35.

［7］Gazala S，Hunt I，Valji A，et al.A method of assessing reasons for conversion during video－assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（6）：962－964.

［8］Jones RO，Casali G，Walker WS.Does failed video－assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and longterm outcomes？［J］.Ann ThoracSurg，2008，86（1）：235－239.

［9］Haraguchi S，Koizumi K，Hatori N，et al.Postoperative respiratory complications of video－assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.J Nippon med sch，2004，71（1）：30－34.

［10］McKenna RJ Jr.Complications and learning curves for videoassisted thoracic surgery lobectomy［J］.Thorac Surg Clin，2008，18（3）：275－280.