人工膠體HES 130／0.4聯(lián)合速尿治療繼發(fā)性急性肺損傷的療效及其對細(xì)胞因子的影響

蔣 斌，葉 寧，黃 洪，鄔少君，鄭曉宇，吳文緒

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸外科 530021）

隨著技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)在治療心血管疾病中的應(yīng)用越來越廣泛［1］。急性肺損傷是體外循環(huán)后的主要并發(fā)癥之一，手術(shù)、嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷，從而引起彌漫性肺泡和肺間質(zhì)水腫及急性呼吸功能不全，病理特征為肺順應(yīng)性降低、肺容積減少和通氣／血流比例失調(diào)。毛細(xì)血管滲漏綜合征亦是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為全身性水腫、中心靜脈壓和血壓下降、持續(xù)性低血氧、血液濃縮及低蛋白血癥等，嚴(yán)重者會發(fā)生多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患兒心臟功能的恢復(fù)，且其病死率極高［2］。羥乙基淀粉（HES）被廣泛使用于液體復(fù)蘇，它以大小和形狀合適的分子篩以堵漏，能抑制炎癥因子的表達(dá)，從而減少內(nèi)皮損傷、減輕炎性反應(yīng)及改善微循環(huán)。呋塞米（又叫速尿）是臨床上用于心臟性水腫的藥物，其利尿作用強(qiáng)大且迅速［3］。本研究回顧分析體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性肺損傷和毛細(xì)血管滲漏綜合征的嬰幼患兒，使用人工膠體HES 130／0.4聯(lián)合速尿治療后的效果及對患者細(xì)胞因子和腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2011年4月至2012年10月的30例體外循環(huán)術(shù)后繼發(fā)急性肺損傷并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的嬰幼患兒，由68例行體外循環(huán)術(shù)的嬰幼患兒中選取出有繼發(fā)急性肺損傷并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征者，并以1994年歐美急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）評審會議制訂的急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］為入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為急性起??；X線片顯示雙肺浸潤；氧合指數(shù)小于300mm Hg；肺楔壓小于19mm Hg或排除充血性心力衰竭。已排除術(shù)前出現(xiàn)的急性肺損傷患者。其中，男17例，女13例；年齡3～24個月，平均（12.92±8.19）個月；體質(zhì)量4.5～10kg，平均（8.07±2.33）kg；法洛四聯(lián)癥8例，室間隔缺損9例，室間隔缺損伴肺動脈高壓11例，右室雙出口1例，完全性肺靜脈異位連接1例。

1.2 治療方法 患者均在體外循環(huán)術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，包括預(yù)防感染、循環(huán)功能支持、呼吸機(jī)輔助呼吸、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和維持酸堿平衡等。入室后根據(jù)患者的實際情況靜脈輸注人工膠體 HES 130／0.4（劑量為10～25mL／kg），并在輸注完畢后靜脈推注呋塞米（即速尿，劑量為1mg／kg，必要時每4～6h追加1mg／kg）。必要時可添加小劑量激素或行腹膜透析等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入ICU后均使用自動血氣分析儀，動態(tài)觀察其動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2），并計算氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）；行中心靜脈置管，監(jiān)測其中心靜脈壓；動脈導(dǎo)管監(jiān)測其動脈血壓，計算得平均動脈壓。詳細(xì)觀察并記錄患兒術(shù)后0、4、24h上述各指標(biāo)的變化及其治療24h后血肌酐和尿素氮的含量，其中，PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2延長記錄至72h。

1.4 細(xì)胞因子的檢測 抽取5mL患者術(shù)后0、4和24h的靜脈血，3000r／min離心機(jī)中離心10min，取血漿保存于－30℃冰箱中等待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定腫瘤壞死因子－α（TNF－α）和白細(xì)胞介素－6（IL－6）含量，人 TNF－α酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒和人IL－6ELISA試劑盒均由上海谷研科技有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，多組資料之間比較使用方差齊性檢驗，患者術(shù)后24h和72h的PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2之間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化 患者術(shù)后0h的PaO2和PaO2／FiO2水平均較低，治療4、24、48h后觀察，PaO2和PaO2／FiO2水平均逐漸升高，并均在治療72h后恢復(fù)至正常值范圍，分別為（78.33±12.67）mm Hg和（311.73±35.68）mm Hg，PaO2和 PaO2／FiO2在各時間點間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。初入ICU時患兒動脈二氧化碳分壓（PaCO2）處于較高水平，達(dá)到（61.32±7.39）mm Hg，治療24h后明顯下降，72h后恢復(fù)至（38.79±5.32）mm Hg，各時間點間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后各時間點PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化（，mm Hg）

表1 患者術(shù)后各時間點PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化（，mm Hg）

時間（h） PaO2 PaCO2 PaO2／FiO2 0 48.21±10.5061.32±7.39185.46±27.924 56.29±12.0758.74±10.36227.58±39.0524 64.71±14.8451.55±8.89251.03±33.1848 74.58±13.4243.58±9.38286.81±42.3572 78.33±12.6738.79±5.32311.73±35.68

2.2 患者術(shù)后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化 初入ICU時患者中心靜脈壓和平均動脈壓均處于較低水平，治療后4、24h逐漸回升，24h時恢復(fù)到正常值范圍，3個時間點間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化（，mm Hg）

表2 患者術(shù)后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化（，mm Hg）

項目 中心靜脈壓 平均動脈壓0h 6.96±1.57 55.47±12.914h 8.42±3.08 83.33±14.7524h 10.33±2.62 91.62±13.15 F 10.117 13.851 P 0.000 0.000

2.3 患者術(shù)后TNF－α和IL－6水平的變化 患者術(shù)后0h的TNF－α和IL－6水平均較高，顯示炎癥水平較高，經(jīng)輸液治療后兩個炎癥因子含量顯著下降，24h后TNF－α和IL－6的含量最低，炎癥反應(yīng)相較最輕，分別比較TNF－α和IL－6在3個時間點間的含量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者術(shù)后TNF－α和IL－6水平的變化（，pg／mL）

表3 患者術(shù)后TNF－α和IL－6水平的變化（，pg／mL）

時間（h） TNF－αIL－60 68.67±18.08 32.75±8.944 58.60±19.15 29.88±7.7224 40.55±17.61 23.58±8.69 F 11.764 5.697 P 0.000 0.023

2.4 患者腎功能情況 入ICU予以人工膠體HES 130／0.4聯(lián)合速尿治療24h后，患者的血肌酐和尿素氮水平均維持在正常值范圍內(nèi)，分別為（36.48±14.32）μmol／L和（5.32±1.03）mmol／L。

2.5 治療效果 經(jīng)治療后，30例中28例救治成功，2例死亡，原因是術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥和嚴(yán)重肺滲出。

3 討 論

體外循環(huán)是一種手術(shù)中利用特殊裝置將人體靜脈血引流至體外，經(jīng)人工心肺機(jī)過濾和調(diào)溫后輸回體內(nèi)，維持體內(nèi)血循環(huán)的生命支持技術(shù)。體外循環(huán)可能導(dǎo)致患者毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞或肺泡上皮細(xì)胞損傷，從而影響肺血管的通透性，引起肺泡和肺間質(zhì)水腫，產(chǎn)生急性肺損傷，嚴(yán)重者會并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征［5］。毛細(xì)血管滲漏綜合征的出現(xiàn)會加大臨床治療的難度，是影響搶救的關(guān)鍵因素之一。治療過程中，應(yīng)警惕恢復(fù)期出現(xiàn)大量液體回滲而引起肺水腫，采取適當(dāng)?shù)睦虼胧┮詼p輕水腫程度［6］。HES被廣泛應(yīng)用于液體復(fù)蘇，是人血清蛋白的替代品之一，速尿是一種利尿作用強(qiáng)大且迅速的藥物。目前，臨床上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少，對體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性肺損傷和毛細(xì)血管滲漏綜合征的嬰幼患兒的療效不甚明確，因此，本研究就這方面內(nèi)容進(jìn)行了研究分析。

本研究的嬰幼患兒體外循環(huán)術(shù)后，肺損傷導(dǎo)致動脈PaCO2升高，且PaO2和PaO2／FiO2均處于較低水平，提示患者的肺通透性增高會引起肺水增多，出現(xiàn)氣體交換障礙。有研究顯示，PaO2／FiO2與肺損傷患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性［7］。肺損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，減少了肺容積和降低肺順應(yīng)性，PaO2和PaO2／FiO2下降，PaCO2升高，則需要較高的輔助通氣條件以維持正常呼吸循環(huán)。體外循環(huán)引起的肺缺血再灌注呼吸功能損傷及其觸發(fā)的炎性反應(yīng)會嚴(yán)重?fù)p害肺功能，本研究患兒術(shù)后TNF－α和IL－6的水平明顯升高，提示其炎性反應(yīng)在術(shù)后被激活。朱建明等［8］研究提示，體外循環(huán)術(shù)后炎癥介質(zhì)的激活對全身毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生有著重要作用。本研究中，炎癥因子的合成與釋放導(dǎo)致患兒毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，致使其中心靜脈壓和平均動脈壓異常，蛋白質(zhì)與體液從毛細(xì)血管中滲漏至組織間隙，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。結(jié)果顯示，使用人工膠體HES 130／0.4聯(lián)合速尿治療后，患者的氣道壓降低、肺容積和順應(yīng)性增加，且PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2均獲得明顯改善，TNF－α和IL－6含量顯著降低了，同時中心靜脈壓和平均動脈壓均恢復(fù)至正常水平，與Hanart等［9］研究結(jié)果保持一致。原因可能是使用人工膠體HES 130／0.4進(jìn)行容量替代治療，降低炎癥因子的釋放，使上皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)下降，并緩解低蛋白血癥，達(dá)到改善肺功能及微循環(huán)、降低內(nèi)皮損傷及減輕炎性反應(yīng)的效果。HES 130／0.4改善毛細(xì)血管通透性的機(jī)制是膠體生物大分子作用于毛細(xì)血管孔隙、毛細(xì)血管基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞及其糖蛋白，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞對血清清蛋白的胞飲作用，從而保持血漿容積，防止組織內(nèi)滲透壓升高。而速尿強(qiáng)大的利尿作用有助于減輕肺水腫，聯(lián)合應(yīng)用能更好地改善癥狀及促進(jìn)疾病康復(fù)。羥乙基淀粉是由玉米淀粉制成，對腎功能影響小。術(shù)后24h患者的血肌酐和尿素氮均在正常值范圍，提示無腎功能損害發(fā)生。本研究結(jié)果與個別報道［10］存在差異，原因可能是選取的病例量不足，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。

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