經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥臨床分析及處理

張李祥++廖學(xué)俊++邵永紅

【摘要】目的：分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理方法，提高TURP的安全性與可靠性。方法：對236例BPH患者采用德國WOLF電切鏡經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)，對術(shù)后并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析。結(jié)果：15例術(shù)后出血，5例電切鏡下電凝止血痊愈，2例開放手術(shù)，8例保守治療。6例發(fā)生TURS，對癥處理無死亡病例發(fā)生，11例尿道狹窄均治愈。膀胱頸及前列腺包膜穿孔9例。膀胱頸攣縮4例。拔管后尿失禁2例，下肢深靜脈血栓2例.1例發(fā)生心肌梗死。結(jié)論：全面的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，正確仔細(xì)的術(shù)中術(shù)后處理是減少TURP術(shù)后并

發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生癥；電切；術(shù)后并發(fā)癥

前列腺增生，是老年男性的常見病。隨著我國人口的老齡化，前列腺增生患者將逐年增加，給老年男性患者帶來了很大的困擾。前列腺電切是良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)效果好恢復(fù)快。目前雖被等離子電切，激光等所取代，但我國很多二級醫(yī)院目前仍廣泛應(yīng)用。我院2008年以來，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性前列腺增生癥236例，臨床療效觀察及處理，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者236例，年齡55～92歲，平均72歲。并發(fā)高血壓者60例，冠心病51例，糖尿病28例，腎功能不全9例，膀胱結(jié)石6例，膀胱腫瘤5例，腦血栓后遺癥5例，肺部感染10例，2次電切術(shù)7例。

臨床表現(xiàn)：尿頻尿急進(jìn)行性排尿困難癥狀。按ROUS標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度增生39例，Ⅱ度增生127例，Ⅲ度增生7例。均行B超檢查估計(jì)前列腺重量40～159g，平均66g。

手術(shù)方法：手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。德國WOLF F24電切鏡，電切功率170W，電凝功率70～80W。灌洗液為5%甘露醇。電切方式：先行兩側(cè)葉從1點(diǎn)或11點(diǎn)處開始切除；再行5～7點(diǎn)處切除，注意膀胱頸纖維；切割前列腺頂部并修整精阜周圍。切除范圍以膀胱頸和精阜為標(biāo)志點(diǎn)，深度以前列腺外科包膜層為界。切割過程中后期用Ellik沖洗器前列腺組織，切割完畢后，在低灌注壓下觀察電切后的前列腺形態(tài)及出血情況。拔除電切鏡時行膀胱灌水，拔除電切鏡的同時觀察排尿情況。術(shù)后常規(guī)行病理檢查。手術(shù)結(jié)束后放18～20號三腔氣囊硅膠尿管，氣囊注水30～40ml，一般不做牽引，如有出血或穿孔予以牽引術(shù)后常規(guī)生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗2～3天。

結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，手術(shù)時間20～90min，平均45min。術(shù)后6天拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后1周內(nèi)大出血13例，予以再次止血5例，8例通過牽引及沖洗痊愈。術(shù)后1個月繼發(fā)出血2例，均保守治療痊愈。電切綜合癥（TURS）6例，予以行濃氯化鈉及輸血、血漿治療。膀胱頸及中葉切穿前列腺包膜各9例，及時終止手術(shù)。尿道狹窄11例，尿道口狹窄5例，尿道膜部狹窄6例。行尿道擴(kuò)張術(shù)8例，2例行尿道外口切開，2例行尿道內(nèi)切開術(shù)，1例行會陰尿道切開術(shù)。膀胱頸攣縮4例，行內(nèi)切開術(shù)。1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)早經(jīng)抗凝治療痊愈。拔管后尿失禁2例，經(jīng)加強(qiáng)盆肌鍛煉后，逐漸好轉(zhuǎn)并痊愈。1例發(fā)生急性心肌梗死經(jīng)搶救成功后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有創(chuàng)傷小疼痛輕術(shù)中出血少并發(fā)癥少效果好住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中術(shù)后仍有一定比例的并發(fā)癥，尤其是在開展手術(shù)的早期，并發(fā)癥發(fā)生率較高。有必要進(jìn)行分析，并提出預(yù)防和處理措施。

術(shù)后出血是主要并發(fā)癥：①手術(shù)因素：術(shù)中止血不徹底。有的出血術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。因患者年齡大術(shù)中易出現(xiàn)生命體征的不平穩(wěn)。容易導(dǎo)致倉促結(jié)束手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致止血不徹底/前列腺切除不徹底，殘留組織過多。②患者因素：患者有高血壓、糖尿病及各種原因所致的凝血酶原時間延長和出血傾向，進(jìn)行針對性的處理。③腹壓增高/過度活動：術(shù)后患者躁動，翻身牽拉尿管進(jìn)入前列腺窩導(dǎo)致出血，創(chuàng)面焦痂脫落而出血，便秘，等使腹內(nèi)壓增高，引起創(chuàng)面出血。④術(shù)后頻發(fā)膀胱痙攣，導(dǎo)致創(chuàng)面出血。

處理：①術(shù)前口服保列治2周。對于血小板低的要輸注新鮮血小板等。②出血早期加快膀胱沖洗速度，注射止血藥物，加大氣囊儲水量然后牽拉氣囊尿管壓迫膀胱頸部止血，膀胱痙攣予以解痙止痛，應(yīng)用鎮(zhèn)痛甭等，膀胱內(nèi)可注入雙氧水等予以止血。③電鏡下清除血凝快，對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝。

經(jīng)尿道電切綜合征TURS是術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生的一種吸收性并發(fā)癥。在電切的早期階段發(fā)生靜脈竇開放或者前列腺包膜穿透后滲漏重吸收以及TURP手術(shù)時間過長。都可能導(dǎo)致TURS的發(fā)生[1]。TURS導(dǎo)致血容量、電解質(zhì)及血漿滲透壓的改變。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、血壓升高等，嚴(yán)重的出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷等。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①手術(shù)時間盡量控制在1小時以內(nèi)。②邊切除邊止血，保持視野清晰，避免前列腺包膜穿孔和靜脈竇破裂。③保持膀胱處于低灌注狀態(tài)，如對于前列腺較大估計(jì)手術(shù)時間較長的我們主張先行膀胱造瘺。④術(shù)中出現(xiàn)TURS者，應(yīng)積極早期搶救監(jiān)測電解質(zhì)及血常規(guī)，在補(bǔ)充濃鈉，補(bǔ)充膠體的同時積極利尿，并立即結(jié)束手術(shù)。

尿道狹窄是TURP術(shù)后晚期并發(fā)癥，起始癥狀為尿流變細(xì)、排尿困難等，常發(fā)生在術(shù)后1個月，術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的發(fā)生率約1.8%～6.9%[2]，狹窄部多發(fā)生在尿道外口、膜部與前列腺尿道交界處，膀胱內(nèi)口少見。尿道狹窄的主要原因有：①對膀胱頸、尿道黏膜灼傷，尤其應(yīng)避免大范圍的電凝，電切電凝停留時間不應(yīng)過長；②電切鏡插入時損傷尿道，術(shù)中電切鏡反復(fù)進(jìn)出尿道，旋轉(zhuǎn)電切鏡不夠輕柔也可導(dǎo)致尿道損傷。③術(shù)后留置導(dǎo)尿管過粗，留置時間過長；④尿道感染；⑤尿道本身術(shù)前有狹窄。

TURP術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的預(yù)防和處理：①手術(shù)前常規(guī)行尿道擴(kuò)張；手術(shù)過程中進(jìn)鏡應(yīng)輕柔，進(jìn)鏡困難時先做尿道擴(kuò)張，直視下進(jìn)鏡。②選用利多卡因凝膠作絕緣潤滑劑。③選用導(dǎo)尿管以F20號硅膠管為好。④加強(qiáng)術(shù)后管理，防治尿道感染發(fā)生。⑤重視并做好患者出院的宣教工作，交代好出院的注意事項(xiàng)，有尿流變細(xì)等尿道狹窄傾向者，應(yīng)盡早來院檢查并早期進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)。尿道狹窄的患者要遵守先造影再處理的原則。

尿失禁：術(shù)后由于留置尿管時間太長可造成短暫的尿失禁。其它如尿道炎癥、電切時損傷尿道外括約肌或過分切除膀胱頸部組織亦可引起尿失禁。

預(yù)防措施：①在電切除前列腺尖部時。應(yīng)將精阜保留在視野里，以免損傷尿道外括約肌。在此處應(yīng)盡量用電切環(huán)淺刮。②預(yù)防泌尿系感染。合理應(yīng)用抗生素外，注意無菌操作。加強(qiáng)會陰部護(hù)理。③拔管前后要加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉?？s短尿失禁時間，促進(jìn)尿失禁痊愈。出現(xiàn)尿失禁應(yīng)嚴(yán)密觀察，行尿流動力學(xué)檢查后，再視情處理。

術(shù)中切穿前列腺包膜。膀胱頸及前列腺中葉是最易導(dǎo)致膀胱穿孔的部位，術(shù)中應(yīng)明確辨認(rèn)前列腺組織及前列腺包膜。可采用薄層快速電切法較為安全。

膀胱頸攣縮（BNC）。BNC是TURP術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%，在處理上極為棘手，復(fù)發(fā)率高。經(jīng)尿道行膀胱頸后唇切除，用冷刀切開膀胱頸部瘢痕，再結(jié)合膀胱頸部瘢痕組織電切術(shù)，是治療BNC的首選方法[3]。

下肢深靜脈血栓形成和急性心肌梗死。老年人多行動不便，再加血液黏稠度高，尤其是術(shù)前造簍及導(dǎo)尿病人，手術(shù)后活動更少，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，勤翻身叩背進(jìn)行四肢按摩，早日下床活動，可以減少并預(yù)防血栓形成。前列腺電切術(shù)后由于會陰部的刺激，對于有心臟病的患者易誘發(fā)，尤為嚴(yán)重的是心肌梗死。臨床醫(yī)生要有高度的警惕，患者術(shù)后出現(xiàn)心前區(qū)不適上腹部疼痛的要嚴(yán)密監(jiān)測并行心電圖檢查。及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

總結(jié)分析前列腺術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥及處理辦法，對于提高臨床醫(yī)生的技術(shù)減低風(fēng)險具有十分積極的作用。我院的電切并發(fā)癥主要出現(xiàn)在開展手術(shù)的早期，目前手術(shù)安全可靠性明顯提高。

參考文獻(xiàn)

[1]李炎唐.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]蔡聰，洪漢業(yè).經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)電切綜合征的防治.臨床泌尿外科雜志，2005（10）：622-623.

[3]許嘉駿.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的防治.臨床泌尿外科雜志，2006（12）：923-924.