腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石52例臨床分析

殷 杰 劉 俊 朱日祥

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海安醫(yī)院普外科，海安 226600)

腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石52例臨床分析

殷 杰 劉 俊 朱日祥

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海安醫(yī)院普外科，海安 226600)

目的探討腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石的臨床療效。方法治療組52例膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽道鏡取石術(shù)治療；對(duì)照組60例膽總管結(jié)石患者采用開腹膽總管切開取石治療，隨訪8～30個(gè)月，比較兩組患者的療效及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；微創(chuàng)

膽總管結(jié)石治療的傳統(tǒng)方法是開腹膽總管切開取石T管引流，這種手術(shù)方式損傷大，恢復(fù)慢，較容易并發(fā)感染，患者需要長時(shí)間帶T管，給日常生活帶來一定影響。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上已廣泛開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，這一技術(shù)既縮短治療的時(shí)間，也減少了患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2009年2月至2012年9月收治的52例膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽道鏡取石術(shù)治療，設(shè)為治療組；選取2006年6月至2009年2月收治的60例膽總管結(jié)石患者采用傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石加T管引流，設(shè)為對(duì)照組；治療組男性30例，女性22例，年齡18～75歲，平均年齡46.5歲；對(duì)照組男性36例，女性24例，年齡21～73歲，平均年齡47.8歲?；颊吲R床上表現(xiàn)為右中上腹部發(fā)作性疼痛2～5 d，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素升高，經(jīng)B超或CT、MRI確診。

1.2 方法 患者在術(shù)前均予抗感染、對(duì)癥治療，待癥狀和體征緩解后行手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，對(duì)照組患者行常規(guī)開腹膽總管切開取石加T管引流術(shù)，治療組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石。治療組患者確診后在全麻下建立氣腹，進(jìn)腹后先解剖膽囊三角，分離出膽囊管，上鈦夾夾閉膽囊管，膽囊暫不予切除，向右上方牽拉膽囊，顯露膽總管。沿膽囊管向下尋找膽總管，必要時(shí)行穿刺確認(rèn)。用無損傷鉗提起膽總管前壁無血管區(qū)，電凝鉤點(diǎn)開膽總管一小孔，電凝鉤尖插入孔內(nèi)，鉤起膽總管前壁，電凝切開膽總管，根據(jù)結(jié)石的大小，延長膽總管切口，吸凈膽總管內(nèi)膽汁，經(jīng)劍突下插入膽道鏡取石，結(jié)石放入標(biāo)本袋取出，39例患者予4-0可吸收縫線一期縫合膽總管前壁。膽道鏡探查膽總管壁或十二指腸乳頭明顯水腫，為預(yù)防膽漏則放置T 管。反復(fù)沖洗腹腔，仔細(xì)觀察膽總管縫合處有無膽漏，小網(wǎng)膜孔處放置乳膠管作腹腔引流，從右腋前線肋緣下切口引出。術(shù)后6 d復(fù)查生化全套、血常規(guī)，無膽漏、感染、膽道梗阻癥狀后再拔除腹腔引流管，術(shù)后5～7 d拆線出院。術(shù)后兩周行T管造影證實(shí)結(jié)石是否殘留，膽總管暢通有無梗阻后再拔除T管[1]。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較兩組患者治療效果以及上消化道出血、術(shù)后感染、結(jié)石殘留、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組52例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～90 min，一期縫合39例，其中1例出現(xiàn)少許膽漏，經(jīng)腹腔引流對(duì)癥處理后痊愈出院，1例術(shù)后上消化道出血，1例出現(xiàn)腹腔感染，對(duì)癥治療后均痊愈出院，治療組無術(shù)后結(jié)石殘留；對(duì)照組60例患者手術(shù)時(shí)間55～102 min，術(shù)后上消化道出血2例，腹腔或切口感染7例，膽漏4例，予對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后結(jié)石殘留5例，帶T管出院，4周后予膽道鏡二次取石。治療組術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，行肝功能、B超或CT、MRI檢查，無黃疸，未見膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討 論

腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的開展和影像學(xué)水平的提高，給膽總管結(jié)石的診斷和治療帶來巨大變化，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡與膽管鏡聯(lián)合使用既保持了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，同時(shí)又提高了臨床治愈率，縮短了住院的時(shí)間[2]，明顯降低了膽道狹窄的發(fā)生率，當(dāng)結(jié)石再發(fā)時(shí)，能夠重復(fù)取石，患者容易接受，并且減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)不能醫(yī)治的患者，相比較于ERCP，腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術(shù)是最佳選擇，不但有效地降低術(shù)后并發(fā)癥，而且能更好維持Oddi括約肌的功能[3]。腹腔鏡下膽總管的切開與縫合均在放大影像下進(jìn)行，因而手術(shù)更加精確，對(duì)膽總管的損傷更小，T管的應(yīng)用使膽道得到有效支撐與引流，從而避免了膽管狹窄和膽漏的發(fā)生[4]。這種手術(shù)方式也適合于糖尿病患者和肥胖患者，減少了對(duì)腹腔臟器的損傷，患者的胃腸功能可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，患者腸粘連、腸梗阻的機(jī)會(huì)減少，高齡和體質(zhì)較弱的患者也能夠接受。同時(shí)該手術(shù)方法也存在一定的局限性[5]，對(duì)十二指腸的條件要求比較高，較大結(jié)石(>1.5 cm)者取出比較困難，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石無效，膽囊三角粘連嚴(yán)重時(shí)影響手術(shù)效果。腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石行一期縫合術(shù)最大的并發(fā)癥是術(shù)后膽漏，與膽管壁局部條件及手術(shù)者縫合技術(shù)有關(guān)[6]，因此在手術(shù)時(shí)要選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)后膽漏常見原因有：① 手術(shù)者縫合技術(shù)欠佳。在膽總管縫合過程中應(yīng)用力適中，避免膽管壁撕裂或針孔擴(kuò)大。② 膽管壁縫合針距較大，術(shù)后易出現(xiàn)膽汁滲漏。本組1 例術(shù)后膽漏者就是縫合針距過大引起。我們主張用5-0無損傷可吸收縫線行膽總管前壁間斷全層縫合，針距l(xiāng)～2 mm，邊距1.0～1.5 mm。③ 膽總管下段腫瘤、殘余結(jié)石、膽管下端狹窄或括約肌張力較高導(dǎo)致膽管壓力升高，引起膽漏[7]。術(shù)后保持引流通暢，膽漏均能很快治愈。

腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石手術(shù)中，有效的麻醉、手術(shù)組成員的積極配合是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵性因素之一，在手術(shù)中注重以上的因素之后，才能夠最大程度減少手術(shù)失誤[8]。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石手術(shù)效果理想，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還能夠有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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殷杰(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

R 657.42

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1673-6575(2014)01-0117-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.40

2013-11-15

2014-01-03)