品管圈活動(dòng)降低口服中毒患者洗胃并發(fā)癥的效果觀察

張文媛

張文媛:女，本科，主管護(hù)師，大外科科護(hù)士長(zhǎng)

搶救急性口服中毒患者，洗胃是減少毒物吸收的首要措施［1］。洗胃是否順利、徹底與疾病的愈后有很大的關(guān)系。如何提高患者依從性和洗胃效果，控制不安全因素及并發(fā)癥的發(fā)生，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。品管圈(quality control circle，QCC)是指同一個(gè)工作場(chǎng)所的人員為了解決問題、提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［2］。為了提高洗胃操作的安全性，降低口服中毒患者洗胃并發(fā)癥的發(fā)生率，我院急診中心從2013年1月起將QCC 活動(dòng)運(yùn)用到急診洗胃安全性管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～10月急診口服中毒患者154例為對(duì)照組，其中男101例，女53例;年齡17～85 歲，平均(38.27 ±15.54)歲;農(nóng)藥類中毒69例，安定類中毒54例，酒精類中毒31例。選擇2013年1～10月急診口服中毒患者154例為觀察組，其中男103例，女51例;年齡13～84 歲，平均(39.00 ±14.74)歲;農(nóng)藥類中毒72例，安定類中毒55例，酒精類中毒27例。兩組評(píng)估均為意識(shí)清醒、無(wú)洗胃禁忌證患者，均使用全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃。兩組患者在性別、年齡、病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者按常規(guī)方法洗胃，觀察組患者采取QCC 管理方法。具體如下:

1.2.1 QCC 小組成立 2013年1月由急診搶救廳10 名護(hù)理人員自愿參加成立QCC 小組，選擇搶救廳護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng);急診中心科護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)活動(dòng)內(nèi)容的監(jiān)控;選擇1 名護(hù)士作為秘書記錄活動(dòng)內(nèi)容。設(shè)定圈名、圈徽，圈名“救生圈”，寓意急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)是救護(hù)急診患者生命的愛心使者。圈徽由綠色環(huán)形線條和白色救護(hù)車組成，寓意急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)為搶救患者生命開通的綠色通道永遠(yuǎn)暢通無(wú)阻。

1.2.2 選定活動(dòng)主題 召開圈員會(huì)議，通過(guò)重要性、迫切性、可行性等比較，選擇“降低口服中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率”為主題，品管圈活動(dòng)實(shí)施周期為2013年1月5日～10月31日。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定 回顧性調(diào)閱2012年1～10月154例急診口服中毒患者病歷資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)生了洗胃并發(fā)癥52例，現(xiàn)狀值為33.77%。通過(guò)柏拉圖分析，找出主題中的改善重點(diǎn)為控制患者嘔吐、出血及腹脹的發(fā)生率。采用目標(biāo)值論證公式計(jì)算出目標(biāo)值為將口服中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率降低至11.95%。

1.2.4 原因分析 通過(guò)特性要因圖，從人、物、法、環(huán)4 個(gè)方面查找原因，最終在15 個(gè)末端原因中確定5 個(gè)要因(見圖1):(1)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)不足。(2)患者配合依從性差。在急診口服中毒患者當(dāng)中有很大一部分是自殺患者，自殺是一種有意識(shí)的自愿結(jié)束自己生命的異常行為，常伴隨有不同程度的精神障礙和心理創(chuàng)傷［3］，因此服毒自殺患者入院后是極不配合搶救治療的。(3)全自動(dòng)洗胃機(jī)存在出入液量不平衡現(xiàn)象。有學(xué)者從體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)洗胃機(jī)當(dāng)“出胃”時(shí)胃管的任何一孔若被直徑約0.5 cm 的食糜堵塞，機(jī)器感知誤以為是胃黏膜，則自動(dòng)轉(zhuǎn)為“進(jìn)胃”以致于胃內(nèi)潴留量不斷增加［4］，出現(xiàn)嚴(yán)重的“進(jìn)多出少”現(xiàn)象。(4)胃管選擇不當(dāng)。(5)患者家屬對(duì)洗胃治療期望值過(guò)高。急診口服中毒患者進(jìn)入搶救廳后，往往此時(shí)家屬治療心切，心情急躁。又因患者不配合治療而需要幾名家屬在旁邊固定，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)混亂嘈雜，護(hù)士的洗胃操作完全暴露在家屬面前，增加護(hù)士操作的心理壓力。

圖1 洗胃患者發(fā)生并發(fā)癥原因分析魚骨圖

1.2.5 對(duì)策與實(shí)施 全體組員就上述主要原因，采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，依據(jù)其重要性、迫切性、可行性原則進(jìn)行對(duì)策選定，最終實(shí)施4 項(xiàng)對(duì)策。(1)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。按第5 版本科《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中洗胃操作要求，分解洗胃操作步驟，全科護(hù)士嚴(yán)格訓(xùn)練。每半月進(jìn)行1 次洗胃相關(guān)知識(shí)講座，包括相關(guān)中毒疾病的治療進(jìn)展，洗胃適應(yīng)證的掌握，洗胃過(guò)程中的病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防及處理，全自動(dòng)洗胃機(jī)的故障排除及保養(yǎng)知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)每月末進(jìn)行操作及相關(guān)知識(shí)考核。(2)培養(yǎng)護(hù)士心理溝通技巧。針對(duì)口服中毒患者多為輕生患者的特性，邀請(qǐng)心理專家到科室講課，分析不同年齡、不同職業(yè)輕生患者的心理特點(diǎn)，制定針對(duì)性溝通對(duì)策，組織護(hù)士學(xué)習(xí)。要求護(hù)士運(yùn)用體貼的語(yǔ)言，多給予患者理解和尊重，切勿取笑或私下議論患者。對(duì)于患者家屬，護(hù)士先要給予充分理解和安慰，再向家屬說(shuō)明洗胃的過(guò)程和必要性以及對(duì)患者進(jìn)行勸導(dǎo)、患者配合治療的重要性，動(dòng)員家屬積極配合治療。(3)改進(jìn)洗胃的方法。①插管前催吐。對(duì)清醒、配合的患者，先催吐，使顆粒較大的食物殘?jiān)M可能地排出體外，可避免堵塞胃管，提高一次插管成功率。②胃管的選擇。改用一次性Fr 26 號(hào)側(cè)孔距為1.5 cm，四側(cè)孔，頂端距側(cè)孔間距離為6.0～7.5 cm 的低側(cè)孔單腔硅膠胃管，以減少堵管的發(fā)生。③取半臥位。有研究表明，插胃管時(shí)取半臥位使胃處于低位，洗胃過(guò)程中不易引起洗胃液反流而導(dǎo)致患者嘔吐和誤吸的發(fā)生［5］。④增加插胃管長(zhǎng)度。胃管插入深度比傳統(tǒng)插入深度長(zhǎng)10 cm，這樣洗胃管頂端達(dá)到胃底部，側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，保證了有效的灌注壓，可使洗出液流出快、時(shí)間短、洗胃充分徹底［6］。⑤采用間歇式脫管洗胃。常規(guī)插胃管后，接洗胃機(jī)先按“出胃”鍵抽吸胃內(nèi)毒物，評(píng)估上腹部體征后按“進(jìn)胃”鍵進(jìn)入洗胃液350～500 ml，再按“自動(dòng)”鍵進(jìn)行洗胃，每“進(jìn)胃”、“出胃”1 次為1 個(gè)循環(huán)，3 個(gè)循環(huán)后按“停機(jī)”鍵，機(jī)器停止工作，胃管與洗胃機(jī)分離，以深部觸診手法向上推揉上腹部，讓胃內(nèi)洗胃液自然流出至停止，再次評(píng)估上腹部體征，接著將胃管與洗胃機(jī)再相連，按“自動(dòng)”鍵，如此重復(fù)，直至洗出液澄清無(wú)味為止。(4)開設(shè)單獨(dú)的洗胃區(qū)，洗胃裝置固定，物品擺放整齊，搶救儀器齊全，有隔簾保護(hù)患者隱私，環(huán)境安靜整潔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者一次性插管成功率、洗胃中并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者一次性插管成功率及洗胃并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

3 討 論

3.1 品管圈活動(dòng)能降低洗胃并發(fā)癥，有效提高洗胃安全性洗胃是救治口服中毒患者的有效急救技術(shù)，急診護(hù)士洗胃操作的有效性和安全性直接影響到救治的結(jié)果。而QCC 小組是圍繞單位的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)存在的問題，以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的組織起來(lái)運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動(dòng)的小組［7］。在救治口服中毒患者的過(guò)程中，QCC 小組成員通過(guò)開會(huì)討論、頭腦風(fēng)暴、統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)洗胃過(guò)程中發(fā)生的諸多問題提出了解決問題的對(duì)策:包括改良了洗胃操作方法，并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn);通過(guò)晨會(huì)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)小講座、網(wǎng)上查詢、學(xué)習(xí)板報(bào)等多種形式進(jìn)行洗胃相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥處理方法的學(xué)習(xí);邀請(qǐng)專家進(jìn)行護(hù)患心理溝通技巧的培訓(xùn)，采用結(jié)合病例情景模擬的形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的考核演練，增加護(hù)士實(shí)際應(yīng)對(duì)洗胃突發(fā)狀況的能力;制定洗胃操作標(biāo)準(zhǔn)化流程、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程、并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)化流程、儀器故障排除及保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，制定成冊(cè)，人人知曉。表1結(jié)果顯示，觀察組患者一次性插管成功率高于對(duì)照組，說(shuō)明護(hù)士掌握了正確插管的方法以及與患者有效溝通的技巧，使患者插管時(shí)依從性提高，合作性增加。同時(shí)，觀察組患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明改良后的洗胃方法可以顯著減少洗胃期間并發(fā)癥的發(fā)生，減低洗胃風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，保證患者安全。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士工作的積極性 品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自發(fā)地參與活動(dòng)，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)［8］。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，提高了QCC 小組成員的科學(xué)思維能力、組織協(xié)調(diào)能力、分析和解決問題的能力，形成了全員積極干預(yù)的氛圍，提高了護(hù)士工作的積極性。從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中，小組成員按照自己制定的方法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，使他們有被尊重、被認(rèn)可及自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了他們的工作熱情和積極性，更加主動(dòng)地參與科室的管理。此次活動(dòng)為持續(xù)推行QCC 活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)，也為下一期QCC 活動(dòng)更好的開展提供了依據(jù)。

綜上所述，品管圈是質(zhì)量改進(jìn)的利器，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的工具。在眾多的醫(yī)療質(zhì)量管理方法中，品管圈活動(dòng)可短期見效、易持續(xù)開展，能有效改善部門績(jī)效，提升質(zhì)量及患者滿意度。同時(shí)，品管圈活動(dòng)能有效地挖掘護(hù)理人員的管理潛能，賦予全體護(hù)士真實(shí)的參與感，為他們創(chuàng)造一個(gè)愉悅的工作環(huán)境，有利于護(hù)理人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，值得在臨床廣泛推廣。

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