三結(jié)合康復(fù)護(hù)理模式在前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用

蔣雪飛 歐會(huì)芝

蔣雪飛:女，本科，主管護(hù)師

前交叉韌帶(ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，車(chē)禍或者運(yùn)動(dòng)等多種因素可導(dǎo)致其損傷［1］。前交叉韌帶斷裂后，膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)不但會(huì)影響日常生活和運(yùn)動(dòng)，而且會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷，如半月板損傷，遠(yuǎn)期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等［2］。因此，對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行重建，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，已經(jīng)成為共識(shí)。目前臨床較為成熟的重建技術(shù)為自體腘繩肌腱HT 和骨-腱-骨(BTB)的方法［3］，而重建僅僅是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的必要手段。我們對(duì)2010年7月～2012年7月在我科行BTB 重建方法修復(fù)前交叉韌帶10 例患者給予三結(jié)合康復(fù)護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組急性前交叉韌帶斷裂患者20 例，其中男11 例，女9 例。年齡21 ～57 歲，平均(28．2 ±4．5)歲。受傷時(shí)間均在3 周以?xún)?nèi)。外傷原因:9 例為交通傷，8 例為運(yùn)動(dòng)損傷，3 例為其他損傷(高處跌傷、機(jī)器損傷等)。所有病例均為單側(cè)損傷，其中2 例合并副韌帶損傷，1 例合并半月板損傷，其余均為單純前交叉韌帶損傷。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、受傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 治療方法 常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，修整損傷的半月板后，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式(BTB)重建前交叉韌帶。術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用三結(jié)合康復(fù)護(hù)理模式。具體如下:

1．2．1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù) (1)術(shù)后第1 周中藥內(nèi)服。組方:熟地15 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，桃仁9 g(打碎)，紅花10 g。每日1 劑。(2)術(shù)后第2 周中藥內(nèi)服。組方:當(dāng)歸尾12 g，地鱉蟲(chóng)6 g，乳香3 g，沒(méi)藥3 g，丹參6 g，自然銅(醋煅)12 g，骨碎補(bǔ)12 g，澤蘭葉6 g，延胡索6 g，蘇木10 g，續(xù)斷10 g，桑枝12 g，桃仁6 g。每日1 劑。(3)術(shù)后第3 周中藥內(nèi)服。組方:白芍9 g，當(dāng)歸9 g，川芎6 g，川斷12 g，紅花5 g，生地12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。每日1 劑。同時(shí)在術(shù)后第3 天開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)外治法:(1)局部點(diǎn)穴療法。選用足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、承山、風(fēng)市、豐隆等穴，進(jìn)行指壓治療。每次10 min，每日1 次。(2)中藥熏洗療法。中藥熏洗方:獨(dú)活、桃仁、骨碎補(bǔ)、川芎、當(dāng)歸、伸筋草、蜈蚣、全蟲(chóng)、防己、丹參、豨薟草、僵蟲(chóng)、白芷及生地各30 g，由本院煎藥室煎制。使用方法:藥液溫度39 ～40 ℃，將其雙足完全浸泡于藥液中，每次10 ～15 min，每天1 次。

1．2．2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)

1．2．2．1 術(shù)后第1 天 彈力繃帶加壓包扎、冷敷;踝泵練習(xí);股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí);腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。目的是減輕關(guān)節(jié)腔滲出，消除局部腫脹，預(yù)防深靜脈栓塞形成。注意事項(xiàng):根據(jù)不同患者的術(shù)后情況適度訓(xùn)練，避免加重疼痛、過(guò)度疲勞、切口滲血。

1．2．2．2 術(shù)后第2 天 在第1 天訓(xùn)練基礎(chǔ)上開(kāi)始直腿抬高、側(cè)抬腿、后抬腿練習(xí)，達(dá)到患側(cè)下肢有適當(dāng)?shù)乃崦浉袨槎?。注意事?xiàng):需用支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)呈伸直位，避免膝關(guān)節(jié)二次損傷發(fā)生。

1．2．2．3 術(shù)后第3 ～7 天 首先更換敷料，然后進(jìn)行髕骨內(nèi)推練習(xí)，并且在治療師指導(dǎo)下被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及健側(cè)下肢借助床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。局部理療:神經(jīng)肌肉電刺激及干擾電疼痛治療。訓(xùn)練目的:改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)能力(90°)，預(yù)防術(shù)后粘連發(fā)生，促進(jìn)患側(cè)肌力迅速恢復(fù)。

1．2．2．4 術(shù)后1 ～2 周 在上述康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上適當(dāng)開(kāi)始患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及強(qiáng)度。訓(xùn)練目的:進(jìn)一步改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)能力(120°)，可無(wú)需借助輔助設(shè)備在支具保護(hù)下獨(dú)立負(fù)重行走。

1．2．2．5 術(shù)后3 ～4 周 在支具保護(hù)下繼續(xù)加強(qiáng)患側(cè)肢體肌力恢復(fù)訓(xùn)練，以患者略感疲勞，次日無(wú)明顯肌肉酸痛為度。此階段可能會(huì)伴有術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，故同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者提高訓(xùn)練的配合程度，同時(shí)注意避免訓(xùn)練損傷發(fā)生。訓(xùn)練目的:患者克服心理障礙，可獨(dú)自完成重力作用下的患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。

1．2．2．6 術(shù)后5 ～8 周 此階段繼續(xù)以被動(dòng)訓(xùn)練為主，主要采用坐式膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練，同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)練習(xí)。訓(xùn)練目的:進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)肢體肌力恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到非負(fù)重下的全范圍活動(dòng)。注意事項(xiàng):合理安排訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度，避免膝關(guān)節(jié)扭動(dòng)性運(yùn)動(dòng)。

1．2．2．7 術(shù)后9 ～12 周 從被動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)為主動(dòng)訓(xùn)練，由閉鏈?zhǔn)接?xùn)練逐漸轉(zhuǎn)換為開(kāi)鏈?zhǔn)接?xùn)練。在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行支具全范圍活動(dòng)，主動(dòng)屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)(盡量與健側(cè)相同)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行保護(hù)下全蹲起訓(xùn)練以及抗阻力伸膝訓(xùn)練等。訓(xùn)練目的:如肌力恢復(fù)良好，此階段可嘗試去除支具。

1．3 家庭醫(yī)學(xué)康復(fù) 在每天的康復(fù)治療計(jì)劃完成后，指導(dǎo)患者進(jìn)行1 ～2 h 的自主訓(xùn)練。術(shù)后1 周內(nèi)以練習(xí)直腿抬高、側(cè)抬腿、后抬腿為主，術(shù)后3 ～8 周以患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練為主，術(shù)后9 ～12 周以主動(dòng)屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)及抗阻力伸膝訓(xùn)練。術(shù)后4 ～6 個(gè)月恢復(fù)全范圍生活活動(dòng)，如慢跑、側(cè)向跑、向后跑、跨步等。術(shù)后7 ～9 個(gè)月逐步恢復(fù)全量運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

1．4 觀察指標(biāo) 隨訪9 個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［4］，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其中跛行5 分，支撐5 分，交鎖15 分，不穩(wěn)定25 分，疼痛25 分，腫脹10 分，爬樓梯10 分，下蹲5 分，總計(jì)100 分。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，觀察組患者組間、不同時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，P＜0．05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后8 周 術(shù)后9個(gè)月觀察組10 64．00 ±3．00 92．33 ±2．51 99．00 ±1．00對(duì)照組10 63．67 ±2．08 74．00 ±2．65 83．67 ±4．16

2．2 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪9 個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討 論

前交叉韌帶BTB 重建術(shù)后的最終目的是讓患者通過(guò)功能鍛煉恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動(dòng)水平，即恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［5］。重建手術(shù)僅能使損傷的組織結(jié)構(gòu)得到修復(fù)，而不能使其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，因此，合理、高效的術(shù)后康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和”，因此，機(jī)體的外傷，可導(dǎo)致氣血、營(yíng)衛(wèi)、臟腑不和。前交叉韌帶術(shù)后重建初期以“不通則痛”為主癥，因此，必須疏通內(nèi)部氣血，以活血化瘀為治療原則，故方擬“桃仁四物湯”，經(jīng)初期治療，經(jīng)絡(luò)已通，但斷筋雖連而未堅(jiān)，故方擬“新傷續(xù)斷湯”以和營(yíng)生新，接筋續(xù)斷，后期損傷日久，正氣必虛，故方擬“壯筋養(yǎng)血湯”以補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)方法能有效預(yù)防術(shù)后粘連及關(guān)節(jié)攣縮等后遺癥形成，同時(shí)配合長(zhǎng)期家庭康復(fù)，能有效保證康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練量，從而使運(yùn)動(dòng)功能得到最大程度的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，在中醫(yī)內(nèi)外治法的基礎(chǔ)上，配合行之有效的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)手段，同時(shí)加強(qiáng)家庭康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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