延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響

梁艷妮 陸 秀 蘇劉福 楊靜波

梁艷妮:女，大專，主管護(hù)師

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾?。?］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)20 歲以上糖尿病患病率已達(dá)9.7%［2］。糖尿病患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。我國(guó)接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護(hù)理，是很難達(dá)到長(zhǎng)期控制血糖及提高生活質(zhì)量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，對(duì)胰島素治療的相關(guān)專業(yè)知識(shí)了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關(guān)系到患者治療的安全及血糖的穩(wěn)定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對(duì)出院后的糖尿病患者實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2011年5月～2012年5月我院內(nèi)分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對(duì)象，男42例，女36例。年齡35～74 歲，年齡(54.30 ±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2 型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時(shí)開始注射胰島素，出院時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。(3)患者意識(shí)清楚，具有良好的語(yǔ)言溝通能力，可以配合調(diào)查工作，無合并有嚴(yán)重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 在住院期間按醫(yī)囑給予患者相關(guān)的藥物治療及常規(guī)的糖尿病專科健康教育指導(dǎo)，出院前接受胰島素注射技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，出院時(shí)給予活動(dòng)、休息、飲食、服藥、監(jiān)測(cè)、復(fù)查等方面常規(guī)出院指導(dǎo)。建立患者護(hù)理檔案，內(nèi)容包括患者的一般情況(姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯(lián)系電話)，應(yīng)用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時(shí)間和科室及延續(xù)護(hù)理人員的電話等。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月，具體如下:

2.2.1 胰島素知識(shí) 胰島素以作用時(shí)間的長(zhǎng)短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長(zhǎng)效胰島素;從氨基酸序列的不同可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物;還有預(yù)混胰島素(短效制劑和中效制劑進(jìn)行不同比例的混合)，指導(dǎo)患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點(diǎn)［3］。如果使用中效或長(zhǎng)效或預(yù)混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達(dá)到其胰島素的效果。

2.2.2 注射時(shí)間 囑患者及家屬根據(jù)胰島素的作用快慢，按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行注射時(shí)間。短效胰島素(如諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R 等)和預(yù)混胰島素(如諾和靈30 R、50 R，優(yōu)泌林70/30 等)應(yīng)在餐前30 min 注射。超短效胰島素(如諾和銳、優(yōu)泌樂等)起效快、達(dá)峰早，可在餐時(shí)或餐后注射，此類胰島素對(duì)于飲食不佳的患者，可等進(jìn)食后根據(jù)進(jìn)食量再?zèng)Q定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進(jìn)餐之間有時(shí)間要求，而實(shí)踐中也允許有數(shù)分鐘的差異，但進(jìn)餐則只宜提前，不宜推后，以防發(fā)生低血糖。而中效胰島素在睡前(21∶00～22∶00)注射，注射后不需進(jìn)食。

2.2.3 注射部位的選擇與輪換 胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側(cè)、腹部(避開腹部正中線及臍周5 cm 內(nèi))等。對(duì)于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長(zhǎng)效宜選大腿中外側(cè)，但注射后需要運(yùn)動(dòng)，不宜注射于四肢，避免運(yùn)動(dòng)加速胰島素的吸收。在注射時(shí)，患者應(yīng)該遵循3 個(gè)原則:輪替、相對(duì)固定和回避原則，輪替原則是兩個(gè)相鄰注射點(diǎn)相隔一橫指(2 cm)，1 個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射;相對(duì)固定原則:如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側(cè)，明天注射右側(cè)的方試進(jìn)行輪換。采用輪替、相對(duì)固定原則進(jìn)行注射，可避免因?yàn)榉磸?fù)連續(xù)在同一部位注射導(dǎo)致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達(dá)不到治療效果?；乇茉瓌t就是皮膚出現(xiàn)皮疹、硬結(jié)或感染時(shí)應(yīng)回避，應(yīng)在5 cm 以外部位注射，以免影響藥物的吸收。

2.2.4 皮膚消毒 以注射點(diǎn)為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應(yīng)消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時(shí)針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內(nèi)使用，以免造成污染，達(dá)不到消毒的目的，細(xì)菌從注射點(diǎn)侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會(huì)發(fā)生變形，影響胰島素的劑量和效果。

2.2.5 進(jìn)針角度 成人使用的注射針頭長(zhǎng)度5～6 mm，可呈直角刺入，如針頭長(zhǎng)度長(zhǎng)于8 mm 或在四肢及皮下組織較少時(shí)，可捏皮后呈45°角進(jìn)針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發(fā)生。推藥后在原位停留10 s 以上方可拔針，以防藥液外滲。

2.2.6 針頭一次性使用 針頭使用后，針尖就會(huì)受損，出現(xiàn)毛刺、倒鉤等，重復(fù)使用會(huì)增加局部組織損傷，增加注射時(shí)的疼痛，導(dǎo)致皮下出血、感染、硬結(jié)，甚至針頭折斷;針頭使用后針頭內(nèi)有胰島素的結(jié)晶，導(dǎo)致針頭堵塞［5］;并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進(jìn)入到胰島素內(nèi)，導(dǎo)致胰島素受污染。因此應(yīng)指導(dǎo)患者為減少注射時(shí)的疼痛，避免皮膚感染、硬結(jié)及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。

2.2.7 胰島素的存放 囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內(nèi)保存，在室溫(＜28 ℃)下能保存28 d(不超過保質(zhì)期);而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室(4～8 ℃)內(nèi)保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對(duì)穩(wěn)定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽(yáng)直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內(nèi)取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復(fù)溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。

2.2.8 飲食與運(yùn)動(dòng) 囑患者出院后仍要堅(jiān)持控制飲食，根據(jù)患者年齡、性別、飲食習(xí)慣、體重、職業(yè)等幫患者制定飲食處方，并指導(dǎo)患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據(jù)自己的病情選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發(fā)生。

2.2.9 自我監(jiān)測(cè) 督導(dǎo)指導(dǎo)患者正確定期監(jiān)測(cè)血糖并記錄，如血糖波動(dòng)過大，立即告知隨訪護(hù)理人員，護(hù)理人員立即為患者找原因及對(duì)策。3 個(gè)月左右到醫(yī)院檢測(cè)糖化血紅蛋白，以了解近3 個(gè)月的血糖控制情況。

2.2.10 不良反應(yīng)的處理 低血糖是胰島素治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是由于胰島素注射后未能及時(shí)進(jìn)餐;注射胰島素后在等餐時(shí)間內(nèi)加大運(yùn)動(dòng)量;進(jìn)食量不夠;胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有:心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、頭暈，意識(shí)障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導(dǎo)患者及家屬掌握低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對(duì)，如胰島素注射后應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐，進(jìn)餐量一定要足夠，注意監(jiān)測(cè)血糖、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，外出活動(dòng)時(shí)最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現(xiàn)低血糖早期癥狀馬上進(jìn)食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時(shí)應(yīng)立即送附近醫(yī)院進(jìn)行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛、硬結(jié)、表皮凹陷等，指導(dǎo)患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強(qiáng)調(diào)輪換注射部位的方法與注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)針頭的一次性使用，強(qiáng)調(diào)皮膚消毒的注意事項(xiàng)等。如出現(xiàn)注射部位感染，及時(shí)到醫(yī)院處理。

2.2.11 延續(xù)護(hù)理周期 (1)每周進(jìn)行1 次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)問題立即給予糾正、指導(dǎo)。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1 次糖尿病相關(guān)知識(shí)健康講座，并解決電話追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)的問題。3 個(gè)月后進(jìn)行糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)，查看最近3 個(gè)月的血糖控制情況。

2.3 效果評(píng)價(jià) 兩組患者出院3 個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)診:(1)采用問答卷調(diào)查對(duì)兩組患者胰島素注射依從性進(jìn)行比較。問卷內(nèi)容有:是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時(shí)間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時(shí)進(jìn)餐、是否出現(xiàn)低血糖及局部皮膚病變等。(2)對(duì)兩組患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定及比較。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2或χ2c檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者注射依從性比較(表1)

表1 兩組患者注射依從性比較例(%)

3.2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(表2)

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(±s)

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白比較(±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

組別例數(shù) 空腹血糖(mmol/L)餐后2 h 血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)觀察組39 6.75 ±0.94 9.13 ±1.53 6.87 ±0.88對(duì)照組 39 7.87 ±0.86 11.18 ±1.68 8.17 ±0.91統(tǒng)計(jì)量 5.4901) 5.6341) 3.8612)P 值＜0.001 0.001 ＜0.05

4 討 論

許多糖尿病患者經(jīng)口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足(單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的)、無菌觀念差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規(guī)范:注射及進(jìn)餐時(shí)間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進(jìn)針方法不正確，針頭重復(fù)使用等，導(dǎo)致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應(yīng)。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長(zhǎng)久會(huì)加快并發(fā)癥的發(fā)生。而延續(xù)性護(hù)理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護(hù)理，使患者得到連續(xù)性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高無菌觀念，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對(duì)照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

總之，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、容易執(zhí)行且及時(shí)有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個(gè)交流平臺(tái)。

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