食管破裂與穿孔15例的臨床診治分析

王建國(guó)　王桂榮　王俊東

[摘要] 目的 探討食管破裂與穿孔的診斷與治療，提高對(duì)該疾病的診治水平。方法 總結(jié)分析我科15例食管破裂與穿孔的臨床病例資料。頸段食管穿孔3例，2例為異物所致，1例為外傷所致，均手術(shù)治療，胸段食管破裂穿孔12例，其中自發(fā)性食管破裂穿孔4例，食管異物損傷5例，外傷性食管穿孔2例，醫(yī)源性損傷1例，根據(jù)食管的損傷程度及感染累及范圍分別采取食管切開異物取出食管修補(bǔ)，食管部分切除，縱隔引流，瘺口修補(bǔ)等手術(shù)治療12例。 結(jié)果 15例食管破裂與穿孔治愈13例；1例死于合并糖尿病因胸腔和縱隔感染嚴(yán)重，中毒性休克，呼吸衰竭，腎功能衰竭；1例死于食管癌引發(fā)食管破裂穿孔致感染性休克，多器官衰竭。結(jié)論 根據(jù)食管破裂與穿孔的大小、時(shí)間、部位、縱膈和胸腔污染程度，早期明確診斷，及時(shí)采取合適的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 食管破裂；食管穿孔；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R655.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）06-209-03

食管穿孔是非常嚴(yán)重的食管創(chuàng)傷，特別是胸內(nèi)食管穿孔，其死亡率高達(dá)25%～50%[1]，它引起食管腔與縱隔，胸腔相通造成嚴(yán)重感染，病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡，早期明確診斷，采取合適的手術(shù)方式，是搶救患者的關(guān)鍵，現(xiàn)將我科2001年1月～2013年1月收治15例多種原因所致食管破裂與穿孔的臨床資料回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男13例，女2例，年齡21～75歲，平均（47.0±15.4）歲。

1.2 破裂部位

食管頸段破裂與穿孔3例，胸段食管破裂與穿孔12例，發(fā)病到入院時(shí)間3h～10d，入院確診時(shí)間3h～2d。

1.3 穿孔原因

頸段食管破裂穿孔3例，2例為異物（禽骨、魚骨）所致，1例為外傷（玻璃刺入）所致，胸段食管破裂與穿孔12例，其中自發(fā)性食管破裂4例，食管異物（禽骨、義齒、金屬）損傷破裂穿孔5例，醫(yī)院性食管穿孔1例，外傷性（分別為鈍性傷和擠壓傷）食管穿孔2例。

1.4 臨床癥狀

胸痛9例，呼吸困難6例，惡心嘔吐7例，液氣胸3例，縱隔氣腫2例，頸部皮下氣腫2例，嘔血6例，休克1例。

1.5 輔助檢查

診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和有價(jià)值的輔助檢查，食管碘油造影發(fā)現(xiàn)造影劑外漏10例，胸腔閉式引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)?例，口服亞甲溶液后，引流胸液呈藍(lán)色5例，胸部X線和胸部螺旋CT提示液氣胸6例，頸部縱隔皮下氣腫2例。

1.6 治療方法

明確診斷后，本組15例均行手術(shù)治療。清除異物，修補(bǔ)胸部食管裂口，加鄰近組織（肋間肌瓣、膈肌瓣、帶蒂大網(wǎng)膜）覆蓋，沖洗胸腔7例；修補(bǔ)食管裂口，沖洗胸腔3例；縱隔引流、胸腔引流及空腸造瘺2例，其中1例Ⅱ期行化道重建（食管下段切除、胃食管主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)）；頸部切開清除異物食管修補(bǔ)破裂，沖洗引流2例；修補(bǔ)頸部食管破裂，沖洗并充分部分引流1例。其中1例到外院行食管支架置入術(shù)。

2 結(jié)果

本組15例，手術(shù)治療15例，治愈13例，死亡2例，1例死于食管癌破裂后感染性休克，多器衰竭，1例死于合并糖尿病，因胸腔縱隔感染嚴(yán)重，膿毒血癥中毒性休克，呼吸衰竭，腎功能衰竭。

3 討論

3.1 早期診斷

食管破裂及穿孔是由于頸、胸及腹部食管遭受各種原因所致食管黏膜或食管壁全層破裂的總稱[2]。根據(jù)引起的原因食管穿孔可分為外傷性食管穿孔；沖擊波引起的食管破裂；醫(yī)源性食管穿孔；食管異物所致穿孔及自發(fā)性食管破裂[1]。食管破裂穿孔的早期診斷是治療成功的基礎(chǔ)，病史中有誤吞異物，行內(nèi)鏡檢查或治療，外傷史或劇烈嘔吐后出現(xiàn)吞咽疼痛或吞咽困難，發(fā)熱，胸痛和氣短，頸部紅腫并以下氣腫，上腹部劇烈疼痛，即應(yīng)考慮食管破裂與穿孔，應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線檢查或CT檢查，如發(fā)現(xiàn)縱隔液氣腫，液氣胸，或食管造影劑漏入縱隔或（和）胸腔，或胸腔穿刺及胸腔引流中有食物殘?jiān)约翱诜舐┏龅膩喖姿{(lán)，即可確診?？v隔氣腫是食管穿孔的早期征象，50%以上的病例在頸部及面部有皮下氣腫[1]。抽出帶有特殊酸味的咖啡樣液或帶有食物殘?jiān)哪撘海槌鲆簆H值低于6.0。淀粉酶含量高，而血淀粉酶不高是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而有診斷意義的方法[3]?？谇辉煊皠?yīng)選用泛影普胺，因其進(jìn)入胸腔后能排出，不能選用鋇劑，鋇劑粘附于破口周圍或胸腔不易排出，成為異物，手術(shù)中將之清除也困難，只有放置胸管的患者，口服亞甲藍(lán)才有意義，但存在手術(shù)中層次的辨認(rèn)不清等不良后果[4]。內(nèi)檢查不是確診的必需手段，因食管充氣可致縱隔內(nèi)污染擴(kuò)散，使小的穿孔擴(kuò)大，在合并他病變時(shí)，難以全面觀察病變情況，故僅用于選擇性病例[5]。

3.2 手術(shù)方式

食管穿孔或破裂的治療原則為盡早閉合瘺口，根治或姑息治療食管原發(fā)病變，同時(shí)予以有效的抗生素控制感染和充分的營(yíng)養(yǎng)支持[5]。昌盛等[6]將食管損傷病變分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)為食管壁非穿透性損傷；Ⅱ級(jí)為食管壁穿透性損傷，伴局限性食管周圍炎或縱隔炎，炎癥局限而且較輕；Ⅲ級(jí)為食管壁穿透性損傷并發(fā)嚴(yán)重的胸內(nèi)感染，累及鄰近器官或伴膿毒血癥；Ⅳ級(jí)為瀕危出血型，食管穿孔損傷，感染累及主動(dòng)脈形成食管主動(dòng)脈瘺，發(fā)生致命性大出血。病變分級(jí)有利于規(guī)范診斷，并據(jù)此采取合理的治療。對(duì)Ⅱ級(jí)以上食管損傷應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)引流或修補(bǔ)。手術(shù)徑路：頸段食破裂及穿孔取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口。胸段破裂：食管中上端多行右側(cè)開胸，下段食管破裂，穿孔多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開胸。頸段食管破裂穿孔，傷后24h內(nèi)可將食管裂口一期縫合；24h以后則多不主張Ⅰ期縫合，而是放置引流。頸部食管穿孔是否閉合，關(guān)鍵在于膿腔引流是否充分，膿腔周圍炎癥水腫是否迅速消退，以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善[7]。傳統(tǒng)認(rèn)為胸段食管破裂12h內(nèi)可行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)，24～48h可爭(zhēng)取行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)，超過48h由于胸腔感染嚴(yán)重不宜行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)[8]。具體方法根據(jù)病情而異，主要取決于食管穿孔的原因，穿孔的時(shí)間，破口大小和部位以及縱隔和胸腔受污染程度，關(guān)鍵是破裂與穿孔后食管壁炎癥水腫和縱隔、胸腔感染程度。食管修補(bǔ)的方法是徹底清洗食管創(chuàng)口及胸腔、縱隔腔，游離食管破口處，充分顯露食管黏膜窗口周圍解剖結(jié)構(gòu)，確定食管黏膜破損范圍大小，觀察裂口黏膜與肌層是否等長(zhǎng)，黏膜裂口上下端不得遺漏，清創(chuàng)至正常黏膜處，以創(chuàng)口為中心充分松解上、下及周圍食管，細(xì)線結(jié)節(jié)縫合食管創(chuàng)口，最好黏膜于漿肌層分層縫合[9]。破口處鄰近的網(wǎng)膜，肌間肋、膈肌、心包等覆蓋。我們認(rèn)為大網(wǎng)膜最為理想，有實(shí)驗(yàn)證明大網(wǎng)膜血管網(wǎng)豐富且流量高，壓力低，豐富的淋巴供應(yīng)有利于控制感染，促進(jìn)組織的再生化，能明顯改善組織愈合力[10]。不管食管，胸腔及縱隔感染情況如何，充分引流感染區(qū)是食管破裂的治療首要目標(biāo)，是決定愈后的關(guān)鍵因素[11]。我們?cè)诒窘M病例中采用仔細(xì)清除胸腔，縱隔壞死，感染炎性組織、膿腔后，使用大量鹽水，甲硝唑反復(fù)沖洗，留置1根沖洗管和2根引流管，能起到充分引流的作用。置入覆膜金屬支架是目前治療食管穿孔的一種新方法，它具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但覆膜支架有可能使食管破口撐大，可引起食管黏膜缺血、壞死，肉芽增生等使破口不易愈合[8]。遠(yuǎn)期出現(xiàn)支架上、下端再狹窄，處理比較棘手，在治療選擇上要慎重[12]。我們對(duì)此臨床經(jīng)驗(yàn)不多，本組病例僅一例到外院行食管支架治療。

3.3 術(shù)后治療

術(shù)后禁飲食，保持胃腸減壓，縱隔和胸腔引流通暢，加強(qiáng)支持療法，全身抗感及原發(fā)病和并發(fā)癥的正確處理也是治療成功的重要保證。我們?cè)诒窘M病例中均采用了胃或鼻十二腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)食管穿孔患者進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)支持大大減少了患者的并發(fā)癥，提高患者免疫力，縮短了天住院數(shù)，降低了病死率，PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）+EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）是食管穿孔比較合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式[13]。

總之，食管破裂與穿孔是一種危重癥，關(guān)鍵在于早期診斷，根據(jù)破裂與穿孔的原因、時(shí)間、大小、部位、縱隔、胸腔污染程度，及時(shí)采取合適的手術(shù)方式，盡早閉合口，合理的術(shù)后治療，同時(shí)治療食管原發(fā)病，才能進(jìn)一步提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2014-01-25）