建立開(kāi)放型社會(huì)醫(yī)療保障制度實(shí)證研究與理論探討

摘要：通過(guò)對(duì)北京和山西兩地居民基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇意愿的調(diào)查分析，對(duì)政府衛(wèi)生支出進(jìn)行估算，探索經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和可行性。運(yùn)用2011年的實(shí)證調(diào)查數(shù)據(jù)，采用交叉列聯(lián)表、回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，分析、對(duì)比北京、山西居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇意愿及其人口學(xué)因素，估算統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保后兩地政府衛(wèi)生支出的變化。結(jié)論是：按照戶籍、是否就業(yè)劃分的醫(yī)保制度在兩地均不能滿足所有居民的醫(yī)保需求；影響兩地醫(yī)保選擇的共同人口學(xué)變量有戶籍、是否有商業(yè)保險(xiǎn)、家庭人數(shù)、家庭年收入；若允許居民自由選擇現(xiàn)行三大醫(yī)保，北京市需多投入119.929億元，山西省政府可節(jié)約109.815億元。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的京、晉兩地將現(xiàn)行三種基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)保水平并允許居民自由選擇，可以取得事半功倍的效果。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；回歸分析；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；政府衛(wèi)生投入

中圖分類(lèi)號(hào)： C913.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 文章編號(hào)：16720539（2014）03006908

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)政府加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）；2007年起，開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題。國(guó)家以戶籍制度及是否就業(yè)為基礎(chǔ)，試圖從制度設(shè)計(jì)上通過(guò)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的目標(biāo)，旨在切實(shí)減輕我國(guó)居民醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。但不可忽視的是，由于受特定社會(huì)歷史背景和條件的限制，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革自其推行之初就缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的考慮和規(guī)劃，制度設(shè)計(jì)缺乏“連續(xù)性”和“完整性”，總是被動(dòng)地根據(jù)問(wèn)題制定相關(guān)政策。從我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)程可以看出，其總體推進(jìn)路徑是由城市到農(nóng)村、由從業(yè)人員到非從業(yè)人員；同時(shí)，各項(xiàng)制度規(guī)定了較低的統(tǒng)籌層次，并賦予了統(tǒng)籌地區(qū)較大的自主權(quán)，由此形成了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“碎片化”現(xiàn)象。這種“碎片化”現(xiàn)象主要體現(xiàn)為：三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割運(yùn)行，在覆蓋范圍、參保原則、保險(xiǎn)性質(zhì)、籌資方式、繳費(fèi)水平、待遇水平、基金管理方式、管理體系和運(yùn)行機(jī)制等方面都存在較大的差異[1]。中共黨的十七大強(qiáng)調(diào)：要加快建立包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系[2]。城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障就是把城市與鄉(xiāng)村，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)療保障作為一個(gè)整體，統(tǒng)籌謀劃、綜合研究，通過(guò)體制改革和政策調(diào)整，改變醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在政策上的一致，使整個(gè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展[3]。中共十八大報(bào)告第四部分“推進(jìn)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化”中指出“加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制”、第七部分“改善民生和創(chuàng)新管理中加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)”中明確提出“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)。社會(huì)保障是保障人民生活、調(diào)節(jié)社會(huì)分配的一項(xiàng)基本制度。要堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系……整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度……重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保制度”[4]。

本研究所關(guān)注的城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌問(wèn)題是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的前沿?zé)狳c(diǎn)之一，是對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系未來(lái)發(fā)展道路的探索，通過(guò)對(duì)北京市和山西省兩地居民醫(yī)保抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，研究了影響居民醫(yī)保選擇的人口學(xué)變量，并估算兩地政府衛(wèi)生支出的變化，論證了將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化成為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險(xiǎn)水平，并允許居民自由選擇的醫(yī)保方式的必要性和可行性。

一、數(shù)據(jù)及資料

（一）資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)健康與社會(huì)發(fā)展研究中心于2011年5-7月在山西省和北京市做的一項(xiàng)調(diào)查。該調(diào)查采取多階段分層隨機(jī)抽樣：按照《山西統(tǒng)計(jì)年鑒2010》和《北京統(tǒng)計(jì)年鑒2010》，分別將兩省/市所有區(qū)/縣2009年的人均生產(chǎn)總值按照從高到低依次排序，分成三層，分別從每層中隨機(jī)抽取一個(gè)區(qū)/縣，代表高、中、低三個(gè)檔次的人均GDP水平；隨機(jī)在已選區(qū)縣中分別隨機(jī)抽取一個(gè)城市社區(qū)和一個(gè)農(nóng)村作為調(diào)查地點(diǎn)，對(duì)區(qū)域內(nèi)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。山西和北京兩地分別收回有效問(wèn)卷600份，共1200份。

（二）調(diào)研方法

調(diào)查分為深入訪談和問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)省/直轄市和區(qū)/縣醫(yī)保中心、市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理人員進(jìn)行了深入訪談；對(duì)樣本地內(nèi)居民進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查員由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部本科生和研究生組成，采用北京大學(xué)健康與社會(huì)發(fā)展研究中心設(shè)計(jì)并使用成熟的問(wèn)卷。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata3.0進(jìn)行平行雙錄入，利用EXCEL， SPSS17.0軟件，綜合運(yùn)用交叉列聯(lián)表和回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法。

二、結(jié)果分析

（一）居民希望參加的醫(yī)保種類(lèi)比較

以“您目前享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”和“最適合您的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”兩道題進(jìn)行列聯(lián)表分析，結(jié)果如表1、表2所示：

北京市按照當(dāng)前戶籍劃分的醫(yī)保制度能夠滿足60.5%居民的醫(yī)保需求，山西省按照按當(dāng)前戶籍劃分的醫(yī)保制度能夠滿足69.2%居民的醫(yī)保需求，即實(shí)際參加的醫(yī)保和希望參加的醫(yī)保制度相同。

北京市有39.5%參保者希望選擇其他類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，參加新農(nóng)合的農(nóng)民中有8.77%希望參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，17.25%希望參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)職工的有30.56%希望享受城鎮(zhèn)居民的水平，12.78%希望享受新農(nóng)合水平醫(yī)保。

山西省有30.8%參保者希望選擇其他類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，參加新農(nóng)合的農(nóng)民中有5.86%希望參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，10.19%希望參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)職工的有31.65%希望享受城鎮(zhèn)居民的水平，12.39%希望享受新農(nóng)合保險(xiǎn)。

（二）影響醫(yī)保種類(lèi)選擇的人口學(xué)變量及建立估算模型endprint

1.影響兩地醫(yī)保選擇的共同人口學(xué)變量

此類(lèi)共同人口學(xué)變量有戶籍、是否有商業(yè)保險(xiǎn)、家庭人數(shù)、家庭年收入

通過(guò)回歸分析，篩選影響居民對(duì)醫(yī)保選擇的人口學(xué)變量，結(jié)果如下：

影響北京市醫(yī)保種類(lèi)選擇的人口學(xué)變量包括上一年醫(yī)療支出、是否有商業(yè)保險(xiǎn)、家庭人數(shù)、家庭年收入、戶籍、受教育程度，共六個(gè)變量。

影響山西省醫(yī)保種類(lèi)選擇的人口學(xué)變量有年齡，戶籍，是否有商業(yè)保險(xiǎn)，家庭人數(shù)，家庭年收入，共五個(gè)變量。

其中，影響兩地居民選擇的共性變量為戶籍、是否有商業(yè)保險(xiǎn)、家庭人數(shù)、家庭年收入；單獨(dú)影響北京居民選擇的變量還有上一年醫(yī)療支出和受教育程度；單獨(dú)影響山西居民選擇的便利還有年齡。

共性變量作為全局規(guī)劃時(shí)重點(diǎn)考慮的變量，而兩地獨(dú)有的變量應(yīng)該作為政府因地制宜制定政策時(shí)所需要權(quán)衡的變量。

2.建立兩地醫(yī)保自由選擇人數(shù)估算模型

利用得到的人口學(xué)變量，建立北京市居民對(duì)醫(yī)保選擇的logistic回歸模型為：

醫(yī)保水平=3.323-0.102×教育-0.767×戶口+0.203×商業(yè)保險(xiǎn)-0.049×家庭人口-1.309×10-6×家庭年收入-6.222×10-6×上一年醫(yī)療支出。

利用得到的人口學(xué)變量，建立山西省居民對(duì)醫(yī)保選擇的logistic回歸模型為：

醫(yī)保水平=2.941+0.003年齡-0.874戶口+0.258商業(yè)保險(xiǎn)+0.036家庭人數(shù)-2.67×10-6家庭收入。

其中，醫(yī)保水平1為城鎮(zhèn)職工水平，2為城鎮(zhèn)居民水平，3為新農(nóng)合水平；戶籍1為農(nóng)業(yè)戶口，2為城鎮(zhèn)戶口；商業(yè)保險(xiǎn)1為有，2為無(wú)；受教育程度1文盲或半文盲，2未上過(guò)學(xué)，3小學(xué)，4初中，5高中、技校、中專(zhuān)，6大學(xué)專(zhuān)科，7大學(xué)本科，8研究生及以上。

下文將論證在允許居民自由選擇醫(yī)保后，政府的衛(wèi)生支出將發(fā)生怎樣的變化。

3.估算政府衛(wèi)生支出

為簡(jiǎn)化討論，本文僅使用問(wèn)卷調(diào)查獲得的信息來(lái)粗略估算選擇三類(lèi)醫(yī)保水平的人數(shù)比例。分別將希望參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合水平醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)比例作為權(quán)重，可以得到兩地居民正在享受的和期望享受的繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)水平的加權(quán)平均值，結(jié)果如表3、表4所示。

其中，實(shí)際發(fā)生的報(bào)銷(xiāo)比例是全年實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額占實(shí)際醫(yī)療支出的比例，它包含了自費(fèi)醫(yī)藥、不能跨區(qū)報(bào)銷(xiāo)、政策執(zhí)行不利以及居民自身原因可報(bào)銷(xiāo)而未報(bào)銷(xiāo)等因素。

使用下面的公式來(lái)估算政府醫(yī)療支出：

政府投入=報(bào)銷(xiāo)比例×（總醫(yī)療費(fèi)用-起付線×總?cè)丝冢?年繳費(fèi)額×總?cè)丝凇?/p>

北京市政府的實(shí)際衛(wèi)生支出高于山西，但占政府支出的比例低于山西。

北京市2010年政府實(shí)際醫(yī)療支出223.98億元，占2010年政府支出的5.51%（表5）；而山西省2010年政府實(shí)際醫(yī)療支出132.28億元，占2010年政府支出比例6.85%（表6）。

4.若允許居民自由選擇現(xiàn)有三大醫(yī)保水平，北京市政府需增加投入，山西可節(jié)約支出

若允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，北京市政府衛(wèi)生醫(yī)療支出需增加119.929億元，占政府總支出的8.46%。政府適當(dāng)提高衛(wèi)生投入即可達(dá)到預(yù)期；而山西省的政府可節(jié)約109.815億元，占財(cái)政支出的5.69%。

若允許居民自由選擇且達(dá)到其現(xiàn)階段理想水平時(shí)，北京市政府需增加投入，山西省政府可節(jié)約支出

若允許居民自由選擇且達(dá)到其預(yù)期時(shí)，北京市政府需要多投入253.702億元，占政府總支出的11.75%。而山西省的政府支出可節(jié)約20.452億元，占財(cái)政支出的1.06%。

三、論證引出的討論

（一）三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌的必要性

1.現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)保制度不利于社會(huì)公平

2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)24269億元，占我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值的5.1%[5]。截止到2011年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2.5226億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)2.2066億人；開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）數(shù)達(dá)到2637個(gè)，參加新農(nóng)合人口達(dá)8.23億人，參合率為97.5%[6]。社會(huì)保障首要的任務(wù)是保障公民最基本的生存權(quán)，它是社會(huì)公平的“調(diào)解器”，對(duì)維護(hù)社會(huì)和諧與穩(wěn)定具有重要作用[7]。而目前以戶籍和身份分割的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，嚴(yán)重受制于現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的發(fā)展模式，城鎮(zhèn)高收入群體享受較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，而作為低收入群體的農(nóng)民反而享受了較低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)水平，難以發(fā)揮切實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)減輕我國(guó)居民醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)的作用。在大大降低了農(nóng)民參加醫(yī)保的積極性的同時(shí)，又損害了農(nóng)民享有健康的權(quán)利。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以滿足所有居民的需求：一方面，部分富裕農(nóng)民追求與城里人的平等地位，部分醫(yī)療支出較大的農(nóng)民希望能夠享受較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)；另一方面，部分由于經(jīng)濟(jì)限制或者醫(yī)療需求較低的城鎮(zhèn)居民反而愿意參加新農(nóng)合水平的醫(yī)療保障。北京市參加新農(nóng)合的農(nóng)民中有8.77%希望參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，17.25%希望參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)職工的有30.56%希望享受城鎮(zhèn)居民的水平，12.78%希望享受新農(nóng)合保險(xiǎn)。山西省參加新農(nóng)合的農(nóng)民中有5.86%希望參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，10.19%希望參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)職工的有31.65%希望享受城鎮(zhèn)居民的水平，12.39%希望享受新農(nóng)合保險(xiǎn)?？梢?jiàn)，目前這種以城鄉(xiāng)戶籍制度為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)，人為地分割了不同人群，造成了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)[8]。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加速，單純以戶籍制度的限制來(lái)劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的水平已經(jīng)不能夠滿足居民的需求，出現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的呼聲。

2.現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度降低了醫(yī)保的效率

保險(xiǎn)的基本原理在于“大數(shù)”原則，體現(xiàn)在具體業(yè)務(wù)中，統(tǒng)籌管理層次越高，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，獲取財(cái)務(wù)平衡，確保經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定[9]。而目前我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度是多元分割運(yùn)行的體制，存在戶籍標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口）、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（從業(yè)者與居民）、行業(yè)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)（公職人員與普通勞動(dòng)者）等， 在制度定位上城鄉(xiāng)二元和人群分立，在制度設(shè)計(jì)上就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊，在制度運(yùn)行上業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)相似，在制度治理上多頭管理和統(tǒng)籌分割，在制度績(jī)效上功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同[10]。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割與碎片化現(xiàn)象，既不利于實(shí)現(xiàn)人員流動(dòng)和社會(huì)公平， 又不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)以保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運(yùn)行效率[11]。尤其是目前我國(guó)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于勞動(dòng)與社會(huì)保障局，而新農(nóng)合屬于衛(wèi)生局管轄范圍，這種多頭管理的，責(zé)權(quán)不清的現(xiàn)狀，在客觀上造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)，同時(shí)也容易產(chǎn)生重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼的難題。endprint

綜上所述，學(xué)術(shù)界大都認(rèn)識(shí)到了由城鄉(xiāng)二元分割結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的二元醫(yī)療保障體制所造成的制度的公平缺失與效率損失問(wèn)題，意識(shí)到了其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻礙，對(duì)人民健康與權(quán)力的威脅，故在此基礎(chǔ)上提出了對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的必要性達(dá)成了共識(shí)。

（二）三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌的可行性

在國(guó)家政策層面，2006年，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》明確衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是2010年實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”；中共十七大報(bào)告強(qiáng)調(diào)：要加快建立包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)體系；2010年中央一號(hào)文件《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)業(yè)科技創(chuàng)新持續(xù)增強(qiáng)農(nóng)產(chǎn)品供給保障能力的若干意見(jiàn)》提出要把統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展作為全面建設(shè)小康社會(huì)的根本要求，要大力推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加快形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局[12]。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出要加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[13]。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與全民醫(yī)保趨勢(shì)下，推進(jìn)和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是順應(yīng)局勢(shì)的舉措。

在理論體系層面，發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)提出了多種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理論，如二元經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論、非平衡增長(zhǎng)理論、結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換理論、人力資本和地理二元結(jié)構(gòu)理論等，這些理論為促進(jìn)工業(yè)和農(nóng)業(yè)、城市和農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展提供了重要的基礎(chǔ)理論依據(jù)；其次，十六屆三種全會(huì)上提出的以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的新思路為我國(guó)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的政治基礎(chǔ)[14]。

在現(xiàn)實(shí)條件方面，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、實(shí)施民生工程為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了政治基礎(chǔ)；各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索和完善為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了制度基礎(chǔ)；基層服務(wù)平臺(tái)建設(shè)和信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了管理基礎(chǔ)[15]。由回歸分析結(jié)果可知，經(jīng)濟(jì)因素是影響社會(huì)保險(xiǎn)自由選擇的主要因素。2012年發(fā)布的農(nóng)村綠皮書(shū)《中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)（2011-2012）》預(yù)測(cè)2012年，農(nóng)民人均純收入將超過(guò)8000元，實(shí)際增長(zhǎng)率能夠達(dá)到10%左右，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農(nóng)村居民人均純收入之比縮小到3∶1左右[16]。城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)文化社會(huì)發(fā)展已明顯呈現(xiàn)逐步縮小的態(tài)勢(shì)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的有力推手。

在實(shí)施經(jīng)驗(yàn)方面。江蘇省是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障較早的試點(diǎn)地區(qū)之一，已有許多地區(qū)（如蘇州、無(wú)錫、泰州、鎮(zhèn)江等地） 結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際，積極探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的模式方法，總結(jié)了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) [17]。除了對(duì)成都、昆山、鎮(zhèn)江等國(guó)內(nèi)大陸地區(qū)的實(shí)踐調(diào)研，學(xué)界還涌現(xiàn)了對(duì)重慶、廣東、杭州、內(nèi)蒙古等地區(qū)的探索性文獻(xiàn)研究。

由本研究中數(shù)學(xué)模型結(jié)果可知，若允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，北京市政府需多投入119.929億元，占政府總支出的8.46%，而山西省的政府可節(jié)約支出，既可以減少政府支出，又能達(dá)到居民期望的水平。

四、結(jié)論

有鑒于此，對(duì)我國(guó)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制政策建議如下：

（一）盤(pán)活現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保障制度，允許居民自由選擇醫(yī)保

在醫(yī)療制度整合過(guò)程中需要關(guān)注醫(yī)療保障的多層次，不能僅僅依靠統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還要充分發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足不同人群的需要[18]。由于不同人口學(xué)特征的人群的經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、等不同，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)的滿意度具有差別，故可針對(duì)群眾的不同需求在一個(gè)制度下分別設(shè)置多檔可供選擇。適宜“一個(gè)制度， 多種費(fèi)率， 多種待遇”的現(xiàn)狀，以便讓城鄉(xiāng)居民易于接受， 同時(shí)當(dāng)?shù)卣谪?cái)政負(fù)擔(dān)上也承受得起。若按照現(xiàn)行醫(yī)療保障水平分為三種類(lèi)型供選擇的話，則各種類(lèi)型目前的繳費(fèi)額度及報(bào)銷(xiāo)比例都有調(diào)整空間（見(jiàn)表3、4）。

在繳費(fèi)額度方面，對(duì)比北京市可供自由選擇的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的期望年繳費(fèi)額（1073.50元、415.59元、89.74元）與可供選擇的繳費(fèi)額度（1000元、500元、50元）以及能承受的最大年繳費(fèi)額（1098.58元、288.25元、137.60元），可以看出對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，期望的繳費(fèi)額度與可承受的最大繳費(fèi)額度均比可供選擇的繳費(fèi)額度高，而城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)額度低于可供選擇的繳費(fèi)；山西省可供自由選擇的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合的期望年繳費(fèi)額為（933.83元、534.79元、66.45元），能承受的最大年繳費(fèi)額為（694.38元、430.33元、123.04元）。除新農(nóng)合的繳費(fèi)額度比可供選擇的高外，其余兩類(lèi)繳費(fèi)額度均低于可供選擇的額度。在報(bào)銷(xiāo)比例方面，均存在上升的必要：北京市期望報(bào)銷(xiāo)比例（86.92%、78.60%、72.17%）與山西省期望報(bào)銷(xiāo)比例（87.83%、79.31%、70.22%）均高于可供選擇的報(bào)銷(xiāo)比例（85%、60%、50%）。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)資源的有效整合

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種制度分屬不同的管理部門(mén)，客觀上造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)，業(yè)務(wù)上也易出現(xiàn)交叉，不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦和管理。因此，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須整合現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)，建立專(zhuān)業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，提高服務(wù)能力與水平，構(gòu)建起高效的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)。

（三）逐步提高統(tǒng)籌層次，整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

保險(xiǎn)的基本原理在于“大數(shù)”，體現(xiàn)在具體業(yè)務(wù)中，統(tǒng)籌管理層次越高，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，獲取財(cái)務(wù)平衡，確保經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定[9]。在國(guó)家層面，國(guó)務(wù)院所頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009年—2011 年）》、人力資源與社會(huì)保障部頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中都明確提出提高統(tǒng)籌層次的相關(guān)要求。由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平存在差距，故在統(tǒng)籌層次上，應(yīng)推行循序漸進(jìn)，逐步提升的策略：第一步打破城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割，將目前分散的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行規(guī)范和重組，建立起省級(jí)統(tǒng)籌；第二步努力推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)籌。從而實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度真正做到人人有醫(yī)保，選擇權(quán)平等公平的目標(biāo)。endprint

醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國(guó)家政策、理論體系、現(xiàn)實(shí)條件和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保的政策大環(huán)境，制定與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生政策[19]，通過(guò)對(duì)北京市和山西省兩地居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，研究了影響居民醫(yī)保需求的人口學(xué)變量，并根據(jù)兩地政府的衛(wèi)生支出的測(cè)算，論證了將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化成為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險(xiǎn)水平并允許居民自由選擇醫(yī)保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實(shí)施方案在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，可提高居民滿意度，在山西省可節(jié)約政府衛(wèi)生支出，從北京的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，在北京市也具有可實(shí)施性，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率和公平性，這一結(jié)果與課題組同年度遼寧省實(shí)證研究結(jié)果相一致[20]。

由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)有限，調(diào)查雖基本保證科學(xué)抽樣，具有一定的代表性，但樣本規(guī)模有限，使得研究結(jié)果的可推廣性受到一定的限制。本研究創(chuàng)新之處在于在實(shí)證調(diào)查的基礎(chǔ)上，通過(guò)定義優(yōu)良性指標(biāo)和建立模型提出了可供居民自由選擇醫(yī)保體系的經(jīng)費(fèi)測(cè)算模式，為衛(wèi)生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術(shù)工具。

總之，在中國(guó)特色醫(yī)保制度改革發(fā)展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度健康、穩(wěn)定、可持續(xù)地發(fā)展。

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醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國(guó)家政策、理論體系、現(xiàn)實(shí)條件和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保的政策大環(huán)境，制定與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生政策[19]，通過(guò)對(duì)北京市和山西省兩地居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，研究了影響居民醫(yī)保需求的人口學(xué)變量，并根據(jù)兩地政府的衛(wèi)生支出的測(cè)算，論證了將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化成為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險(xiǎn)水平并允許居民自由選擇醫(yī)保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實(shí)施方案在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，可提高居民滿意度，在山西省可節(jié)約政府衛(wèi)生支出，從北京的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，在北京市也具有可實(shí)施性，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率和公平性，這一結(jié)果與課題組同年度遼寧省實(shí)證研究結(jié)果相一致[20]。

由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)有限，調(diào)查雖基本保證科學(xué)抽樣，具有一定的代表性，但樣本規(guī)模有限，使得研究結(jié)果的可推廣性受到一定的限制。本研究創(chuàng)新之處在于在實(shí)證調(diào)查的基礎(chǔ)上，通過(guò)定義優(yōu)良性指標(biāo)和建立模型提出了可供居民自由選擇醫(yī)保體系的經(jīng)費(fèi)測(cè)算模式，為衛(wèi)生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術(shù)工具。

總之，在中國(guó)特色醫(yī)保制度改革發(fā)展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度健康、穩(wěn)定、可持續(xù)地發(fā)展。

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醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既存在提升公平與效率的必要性，又兼具國(guó)家政策、理論體系、現(xiàn)實(shí)條件和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面具備可行性。本研究兼顧城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保的政策大環(huán)境，制定與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生政策[19]，通過(guò)對(duì)北京市和山西省兩地居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，研究了影響居民醫(yī)保需求的人口學(xué)變量，并根據(jù)兩地政府的衛(wèi)生支出的測(cè)算，論證了將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化成為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險(xiǎn)水平并允許居民自由選擇醫(yī)保方式的必要性和可行性。研究表明，該理論和實(shí)施方案在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，可提高居民滿意度，在山西省可節(jié)約政府衛(wèi)生支出，從北京的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，在北京市也具有可實(shí)施性，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率和公平性，這一結(jié)果與課題組同年度遼寧省實(shí)證研究結(jié)果相一致[20]。

由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)有限，調(diào)查雖基本保證科學(xué)抽樣，具有一定的代表性，但樣本規(guī)模有限，使得研究結(jié)果的可推廣性受到一定的限制。本研究創(chuàng)新之處在于在實(shí)證調(diào)查的基礎(chǔ)上，通過(guò)定義優(yōu)良性指標(biāo)和建立模型提出了可供居民自由選擇醫(yī)保體系的經(jīng)費(fèi)測(cè)算模式，為衛(wèi)生改革提供了可資參考的新思維邏輯和技術(shù)工具。

總之，在中國(guó)特色醫(yī)保制度改革發(fā)展的道路上，我們還需要不斷摸索，探求更合理的方式，真正讓百姓受益，使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度健康、穩(wěn)定、可持續(xù)地發(fā)展。

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