人造血管內瘺及自體動靜脈內瘺用于血液透析患者的臨床比較

樊孝文　鄒琴

[摘 要] 目的 探討人造血管內瘺在維持性血液透析患者中的臨床應用。方法 分析比較自體動靜脈內瘺（148例）及人造血管內瘺（37例）的維持性血液透析患者一般臨床資料、術后并發(fā)癥發(fā)生率、瘺成熟時間、1年通暢率的差別等。結果 人造血管內瘺患者的年齡較大，原發(fā)病為糖尿病腎病的比例較高，CRP水平較高，與自體動靜脈內瘺比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。人造血管內瘺術后并發(fā)癥發(fā)生率較自體動靜脈內瘺高，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。兩組的1年通暢率分別為9054%、8378%，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。結論 人造血管內瘺是維持性血液透析患者在自體動靜脈內瘺失功后良好的血管通路選擇。

[關鍵詞] 人造血管內瘺；自體動靜脈內瘺；維持性血液透析

中圖分類號：R4595 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0125_03

doi：103969/jissn1009_816x20140214 有效的血管通路是維持性血液透析患者的生命線。血透患者2000%的住院原因是與血管通路相關[1]。人造血管內瘺是繼自體動靜脈內瘺之后另一種新的血管通路方式，近年來在國內開展逐漸增多[2]。本文就近2年來我院完成的37例人造血管內瘺成形術與同期進行的148例自體動靜脈內瘺成形術進行比較，以了解其優(yōu)缺點，為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

11 一般資料：2010年6月至2012年6月在我院血管外科行自體動靜脈內瘺（148例）及人造血管內瘺（37例）的維持性血液透析患者，其中男103例，女82例，年齡48～81（587±196）歲。

12 方法：手術前記錄行自體動靜脈內瘺及人造血管內瘺的兩組患者的原發(fā)病、收縮壓、血鈣、血磷、血清白蛋白、血清總膽固醇及超敏C反應蛋白等情況。

人造血管內瘺手術方法：臂叢麻醉，采用前臂或上臂的肘正中靜脈或貴要靜脈與肱動脈作為吻合血管，與人造聚四氟乙烯（PTEE）血管（美國GORE公司）做端側吻合術。逐層分離肱動脈與肘正中靜脈或貴要靜脈后打通皮下隧道置入人造血管，斜行剪斷人造血管，阻斷肱動脈并縱切一梭形切口，用肝素鹽水沖洗后用6/0雙針無損傷尼龍線行端側縫合，再在人造血管內注滿肝素09%氯化鈉注射液排氣，與靜脈行端側吻合。術后常規(guī)使用抗生素并抬高手術側手臂。

自體動靜脈內瘺方法：局麻下手術，取手腕橈側縱行或橫行切口，長2～4cm，游離頭靜脈及橈動脈，頭靜脈橫斷，遠端結扎。行頭靜脈-橈動脈端側吻合手術，橈動脈縱向切開約080～100cm，以7/0無損手術縫線連續(xù)縫合端側吻合。結扎吻合口附近的其它靜脈回流支。術后常規(guī)使用抗生素并抬高手術側手臂。

觀察術后并發(fā)癥、記錄內瘺成熟的時間，1年后隨訪患者內瘺是否通暢。

13 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 130版統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者一般臨床指標比較：人造血管內瘺組與自體動靜脈內瘺組患者在年齡、原發(fā)病為糖尿病腎病的比例、CRP蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。而在性別、收縮壓、鈣磷乘積、血清白蛋白、血清總膽固醇等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），見表1。

22 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、瘺成熟時間、1年通暢率比較：人造血管內瘺術后并發(fā)癥較自體動靜脈內瘺高，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），人造血管內瘺組有2例患者發(fā)生術后感染，均于加強抗感染治療后好轉；2例患者分別于術后第4天及第7天出現(xiàn)內瘺口震顫消失，行血管彩超確定有血栓形成，行手術取栓及人造血管修復，手術后重新通暢；另有1例患者術后出現(xiàn)嚴重術肢水腫，持續(xù)30天，行血管彩超顯示瘺口血流通暢、吻合口對口良好，考慮術后輕度滲血及血清腫，給予無肝素透析、止血、抗感染、消腫處理后獲得好轉。而自體動靜脈內瘺組只有2例患者術后出現(xiàn)震顫減弱，彩超示局部血栓形成，予尿激酶溶栓治療后恢復。人造血管內瘺成熟時間比自體動靜脈內瘺顯著較短，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。隨訪1年，自體動靜脈內瘺的通暢率要高于人造血管內瘺，但差異無統(tǒng)計學意義（P>005），見表2。

3 討論

隨著血液透析技術及設備的進步，血透患者的生存率及生活質量呈不斷地提高，隨著患者透析時間的延長，血管通路的瓶頸問題逐漸突出。自體動靜脈內瘺無疑是目前首選的血管通路，但對于血管條件差，血栓形成、狹窄、感染等各種原因引起的內瘺失功驟使臨床醫(yī)師不斷地尋找與完善新的血管通路技術。

人造血管內瘺是近年來出現(xiàn)并快速發(fā)展的血管通路，它具有組織相容性好、血流量充分、穿刺方便等優(yōu)點，但其畢竟是植入的外源性異物，引起的相關并發(fā)癥需要臨床醫(yī)師加強監(jiān)測，及時評估其效益風險[3]。

本研究對本院同期開展兩種血管通路手術的血透患者進行比較，兩組的基本資料顯示人造血管內瘺患者的年齡較大，原發(fā)病為糖尿病腎病的比例較高，CRP水平較高。與Ocak等[4]的報道相似。目前人造血管內瘺大部分是作為自體內瘺失功后的替代通路，這類患者往往已經規(guī)律性血透數(shù)年或十余年以上，年齡較大。如同時患有糖尿病，則存在動脈硬化、血管內膜損傷、反復穿刺導致局部感染等的幾率更高，相應更容易出現(xiàn)早期自體內瘺失功而需轉用人造血管內瘺。體內炎癥反應也是造成血管內皮損傷的重要因素，這也可以解釋本研究中人造血管內瘺組患者CRP水平較自體內瘺組高。因此對這類年齡較大、血管條件差的患者進行人造血管吻合手術需更加注意縫合的技巧，加強術后的觀察[5]。

通過隨訪觀察術后并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)人造血管內瘺組的患者發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥的比例較高，國內有報道人造血管內瘺感染的發(fā)生率為69%[6]。感染的部位一般是在皮下隧道及切口處，病原菌以G+球菌為主，也可能是G-菌或真菌。手術醫(yī)生應盡可能縮短手術時間、嚴格無菌操作、減少術肢水腫的發(fā)生及持續(xù)時間，術前及術后使用抗生素預防。輕微局部皮膚感染可加強抗生素使用并觀察，一旦感染擴散造成人工血管感染應考慮手術切除感染的血管。

血栓形成也是人造血管內瘺術后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細、動脈硬化嚴重的血管；術中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術后避免包扎過緊并及時解除水腫。

本研究結果顯示，人造血管內瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護理，穿刺時需嚴格無菌操作，擴大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺的使用時間，同時也可延長血透患者的壽命。

參考文獻

[1]Collins A J， Foley R N， Chavers B， et al. ′United States Renal Data System 2011 Annual Data Report： Atlas of chronic kindey disease & end_stage renal disease in the United States[J]. American journal of kidney diseases，2012，59（1）：A7.

[2]王玉柱.血液凈化血管通路發(fā)展史與展望[J].中國血液凈化，2004，3（7）：349-352.

[3]閆巍，張福先，張昌明，等.人造血管動靜脈內瘺在血液透析中的應用[J].中國實用外科雜志，2009，（11）：918-920.

[4]Ocak G， Rotmans J I， Vossen C Y， et al. Type of arteriovenous vascular access and association with patency and mortality[J]. BMC nephrology，2013，14（1）：79.

[5]Astor B C， Eustace J A， Powe N R， et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients： the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. J Ameri Soci Nephrol，2005，16（5）：1449-1455.

[6]張智敏，程圣英，張五星，等.維持性血液透析患者內瘺情況分析[J].中國血液凈化，2007，6（6）：49-50.

[7]徐李娟.人造血管搭橋內瘺術的護理體會[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，6（7）：602-603.

血栓形成也是人造血管內瘺術后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細、動脈硬化嚴重的血管；術中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術后避免包扎過緊并及時解除水腫。

本研究結果顯示，人造血管內瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護理，穿刺時需嚴格無菌操作，擴大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺的使用時間，同時也可延長血透患者的壽命。

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血栓形成也是人造血管內瘺術后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細、動脈硬化嚴重的血管；術中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術后避免包扎過緊并及時解除水腫。

本研究結果顯示，人造血管內瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護理，穿刺時需嚴格無菌操作，擴大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺的使用時間，同時也可延長血透患者的壽命。

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