急性ST段抬高型心肌梗死患者早期再灌注現(xiàn)狀分析

程勁松　王勝煌　吳彩云

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；溶栓治療；介入治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R5422+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0169_03

doi：103969/jissn1009_816x20140234 早期再灌注治療是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的治療措施。再灌注治療的獲益與其啟動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)。2010年中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]推薦就診到球囊擴(kuò)張時(shí)間（door_to_baloon time，D2B time）應(yīng)小于90分鐘，靜脈溶栓時(shí)間應(yīng)小于30分鐘。我國(guó)STEMI早期再灌注治療率、治療有效率均較低[2]。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的普及和靜脈溶栓的進(jìn)一步推廣，STEMI早期再灌注的療效有了一定進(jìn)步。本文回顧分析647例STEMI患者臨床資料，對(duì)我中心早期再灌注治療質(zhì)量作出評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

11 一般資料：本中心2007年1月1日至2011年12月31日收治的診斷為STEMI的患者647例，年齡23～100（648±140）歲，男516例，女131例。其中廣泛前壁心肌梗死71例，前壁心肌梗死257例，前間壁心肌梗死31例，前側(cè)壁心肌梗死2例，高側(cè)壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死207例，下后壁心肌梗死33例，下壁+右室心肌梗死41例。合并高血壓病362例，糖尿病121例，高脂血癥126例，吸煙者311例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義[3]：（1）心肌損傷標(biāo)志物升高：肌鈣蛋白I異常；（2）持續(xù)時(shí)間大于20min的缺血性胸痛；（3）心電圖新出現(xiàn)的ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。同時(shí)符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為STEMI。

12 方法：收集全部STEMI患者住院病歷，記錄以下資料：姓名、性別、年齡、診斷、合并癥（包括糖尿病、高血壓病及高脂血癥等）、吸煙史、再灌注治療情況（靜脈溶栓、直接PCI或溶栓后PCI）、發(fā)病到入院就診時(shí)間、D2B time、就診到開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間、是否合并心力衰竭、低血壓或心源性休克等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

13 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 170軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用（x -±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

21 患者就診時(shí)間段分布：647例患者中有404例在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)到達(dá)我院，達(dá)624%；入院時(shí)間不符合正態(tài)分布，中位時(shí)間為5小時(shí)。其中3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的有124例，僅占192%。其余243例患者在發(fā)病12小時(shí)后到達(dá)我院，占376%。

22 早期就診患者接受再灌注治療分析：262例患者行直接PCI治療，占早期就診患者649%；其D2B time呈非正態(tài)分布，中位時(shí)間為90分鐘，最短時(shí)間為30分鐘，最長(zhǎng)時(shí)間為9小時(shí)，≤90分鐘患者占603%。20例患者接受了單純靜脈溶栓治療，占早期就診患者50%。其中我中心予靜脈溶栓16例，從發(fā)病到開(kāi)始溶栓時(shí)間為（50±18）小時(shí)，患者發(fā)病后到達(dá)我院時(shí)間為（41±21）小時(shí)，從接診到開(kāi)始溶栓時(shí)間為（714±757）分鐘；4例患者在外院溶栓。2例患者在外院溶栓后轉(zhuǎn)入我院，在起病12小時(shí)內(nèi)又接受了PCI治療（04%）。

23 早期就診患者未行再灌注治療原因分析：120例早期就診患者未行早期再灌注治療。32例患者入院時(shí)因癥狀緩解，未接受早期再灌注治療，后接受了擇期PCI。88例患者因經(jīng)濟(jì)條件、高齡、治療意愿等原因，未行再灌注治療。其中49例行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，因未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄、病變血管細(xì)小或有較多合并癥未行介入治療。余39例未行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

3 討論

STEMI是發(fā)達(dá)國(guó)家乃至世界范圍內(nèi)發(fā)病率高、致死率高的主要疾病之一。心血管醫(yī)生近年來(lái)致力于縮短STEMI早期再灌注治療時(shí)間研究，研究發(fā)現(xiàn)，縮短早期再灌注治療時(shí)間可增加冠狀動(dòng)脈血流再通率，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心肌梗死患者PCI術(shù)后3年生存率[4]。美國(guó)一些醫(yī)院D2B time在近5年來(lái)已大幅下降，D2B時(shí)間小于90分鐘患者比例明顯提高[5]。國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道的一些回顧性調(diào)查及注冊(cè)研究則顯示，我國(guó)STEMI患者接受早期再灌注治療比例、D2B time達(dá)標(biāo)率距指南要求仍相差甚遠(yuǎn)，發(fā)達(dá)城市如北京也不例外[6，7]。而作為浙東沿海經(jīng)濟(jì)強(qiáng)市的寧波，至今尚無(wú)類(lèi)似研究。

從研究結(jié)果看，我中心STEMI診治有以下特點(diǎn)：首先是早期就診患者比例偏低；其次是12小時(shí)內(nèi)就診患者接受直接PCI治療率較高；以及靜脈溶栓比例較低。我中心647例患者中僅有404例在發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)到我院就醫(yī)，所占比例為624%，遠(yuǎn)低于2006年我國(guó)部分醫(yī)院注冊(cè)調(diào)查的數(shù)據(jù)（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診率達(dá)803%）[6]?；颊呔驮\延遲主要原因是轉(zhuǎn)診延誤，我院是區(qū)域性心臟中心，有相當(dāng)比例的患者是從二級(jí)醫(yī)院或二級(jí)以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，而這些轉(zhuǎn)運(yùn)患者絕大部分未行早期再灌注治療，轉(zhuǎn)診到我院后錯(cuò)失早期再灌注時(shí)機(jī)。而2012年最新ESC指南推薦[8]，若預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)診延誤時(shí)間超過(guò)120分鐘，對(duì)就診較早（起病2～3小時(shí)內(nèi)就診）有靜脈溶栓指征的患者首先進(jìn)行靜脈溶栓治療，然后再轉(zhuǎn)診到有急診PCI條件的心臟中心，在發(fā)病3～24小時(shí)內(nèi)行PCI，即所謂的藥物介入策略，對(duì)提高早期再灌注率、改善患者預(yù)后有積極意義。指南提示我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師急性心肌梗死早期優(yōu)化再灌注治療策略的培訓(xùn)，以增加患者接受早期再灌注治療的機(jī)會(huì)。我中心12小時(shí)內(nèi)就診患者接受早期再灌注治療率為703%，再灌注治療率與2005年我國(guó)多省市急性冠脈綜合癥臨床研究協(xié)作組公布的參與GRACE研究的三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)（684%）[2]相近。而我院12小時(shí)內(nèi)就診患者接受直接PCI治療率較高，12小時(shí)內(nèi)直接PCI治療率明顯高于2006年我國(guó)部分醫(yī)院注冊(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)（649% vs29%）[6]，這一方面與寧波地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平較高有關(guān)，另一方面也反映了近年來(lái)我中心急診PCI發(fā)展的速度和水平。我院3小時(shí)內(nèi)就診符合靜脈溶栓患者比例接近20%，而實(shí)際溶栓比例低于6%。提示部分醫(yī)師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀(guān)念，對(duì)在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診的患者，若預(yù)計(jì)不能在就診90分鐘內(nèi)完成PCI，應(yīng)盡早予以溶栓治療。endprint

在治療效率方面，我中心STEMI患者D2B time中位數(shù)為90分鐘，從就診到溶栓平均時(shí)間為（714±757）分鐘，距指南要求的D2B time<90分鐘、就診30分鐘內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓的目標(biāo)還有差距，尤其是開(kāi)始靜脈溶栓的時(shí)間較指南要求差距較大。需進(jìn)一步優(yōu)化STEMI治療流程，改善STEMI患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2]中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征多中心臨床研究協(xié)作組.中國(guó)多省市急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院患者治療現(xiàn)狀與指南差距分析[J].中華心血管病雜志，2005，33（9）：789-792.

[3]Thygesen K， Alpert JS， White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2007，50（22）：2173-2195.

[4]Maeng M， Nielsen PH， Busk M，et al. Time to treatment and three_year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST_segment elevation myocardial infarction_a DANish Trial in Acute Myocardial Infarction_2 （DANAMI_2） substudy[J]. Am J Cardiol，2010，105（11）：1528-1534.

[5]Krumholz HM， Herrin J， Miller LE， et al. Improvements in door_to_balloon time in the United States， 2005 to 2010[J]. Circulation，2011，124：1038-1045.

[6]于麗天，朱俊，Rebecca Mister，等.我國(guó)部分醫(yī)院ST段抬高急性冠脈綜合征再灌注治療登記研究[J].中華心血管病雜志，2006，34（7）：593-597.

[7]Zhang SY， Hu DY， Sun YH， et al. Current management of patients with ST elevation myocardial infarction in Metropolitan Beijing， China[J]. Clin Invest Med，2008，31（4）：E189-197.

[8]ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST_segment elevation： The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.endprint