外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫20例臨床分析

王硯強 張海 郭太明 彭文武 朱金書

【摘要】目的：研究外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫臨床特點。方法：回顧性分析20例外傷性顱內(nèi)血腫病人術(shù)后遲發(fā)性血腫的臨床資料。結(jié)果：外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常見于減速傷患者，以額顳部最多見；合并腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的高危人群；意識障礙進行性加重或術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)、骨窗壓力增高是其重要征象；術(shù)前GCS評分小于8分者愈后較差。結(jié)論 術(shù)后密切觀察神志瞳孔及時復查頭顱CT，并把握需行CT復查的重點人群是早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷 遲發(fā)性血腫

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0038-02

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指頭部外傷后首次檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，短期內(nèi)再次檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)血腫術(shù)后在顱內(nèi)不同部位新發(fā)現(xiàn)血腫者，是術(shù)中急性腦膨出的原因。復查頭顱CT時機不好掌握，尤其是術(shù)后告知家屬病情時，是考慮腦水腫導致意識瞳孔改變還是遲發(fā)出血。復查CT結(jié)果家屬是否能接受，均是臨床中較常見的問題。我科從2009年1月至2012年12月期間診治20例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病人，現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男19例，女1例，年齡16～72歲，平均44歲。致傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷17例，打擊傷1例。入院是GCS評分<8分5例，9～12分8例，13～15分7例；外傷性顱內(nèi)血腫類型：急性硬膜外血腫8例，硬膜下血腫7例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例。并發(fā)其他傷情：腦挫裂傷14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，顱骨骨折10例，胸腹聯(lián)合傷2例。術(shù)前發(fā)生腦疝9例，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時間：4例術(shù)后3天，其中16例24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后遲發(fā)性血腫部位：手術(shù)對側(cè)腦內(nèi)血腫1例，硬膜外血腫6例，同側(cè)腦內(nèi)血腫6例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫5例。再次手術(shù)者19例，保守治療1例（家屬拒接手術(shù)）。

1.2 首次CT檢查資料 4小時內(nèi)7例；5～12小時內(nèi)8例；大于12小時5例。

1.3 治療方法 本組20例遲發(fā)出血患者中，19例再次手術(shù)，1例家屬拒接手術(shù)、予保守治療。

2 結(jié)果

本組20例遲發(fā)出血患者中，治愈8例，好轉(zhuǎn)7例，死亡5例，死亡率25%。死亡原因：中樞性衰竭4例，多器官功能衰竭1例，均為入院GCS評分<8患者。

3 討論

2.1臨床特點

隨著CT的普及和人們對外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)特點有一定的認識。根據(jù)本組資料，將其臨床表現(xiàn)特點總結(jié)如下：（1）男性明顯多見于女性，大多數(shù)為減速傷；（2）多發(fā)生在傷后72小時內(nèi)或清除其他顱內(nèi)血腫之后；（3）遲發(fā)血腫以額顳部最多見；（4）入院時一般癥狀較輕，而意識障礙進行性加重，逐漸出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀；（5）手術(shù)減壓是其誘發(fā)因素。（6）對側(cè)合并有顱骨骨折或骨折線跨過對側(cè)，特別是跨過靜脈或其他血管溝時，術(shù)后容易引起遲發(fā)性硬膜外血腫。（7）合并腦挫裂傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，術(shù)后減壓致填塞效應消失，可引起相應病灶出血增多，嚴重時形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫[1]。

2.2CT復查

早期診斷并手術(shù)是降低外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫死亡率的關(guān)鍵。而能否早期診斷取決于：（1）對該病的認識；（2）神志瞳孔的密切觀察；（3）CT復查必要性。復查CT應考慮到以下幾點：○1術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)復查CT，術(shù)后72h內(nèi)持續(xù)復查。本研究結(jié)果顯示，本組20例患者發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫時間為：16例于術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而4例于術(shù)后72h內(nèi)發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上除術(shù)后24h予以患者常規(guī)復查CT外，72h內(nèi)也應密切觀察患者病情變化，及時復查CT，爭取盡早做出診斷，以最大限度地減輕了繼發(fā)性腦損傷。○2合并腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后24h內(nèi)復查CT，不應等到出現(xiàn)明顯的臨床癥狀體征惡化時。本研究結(jié)果顯示，本組20例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的患者中，14例（70%）合并腦挫裂傷，12例（60%）合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。提示合并腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的高危人群。主要是因為腦挫裂傷可直接導致腦血管壁損傷，甚至破裂出血，而誘發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；而蛛網(wǎng)膜下腔出血則可繼發(fā)腦血管痙攣，造成小動脈壁各層缺血壞死，最后形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[2]。因此，臨床上，針對這類患者應予以高度重視，無論有無臨床癥狀出現(xiàn)，均應于術(shù)后24h內(nèi)行CT復查?！?顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，意識無好轉(zhuǎn)或惡化，骨窗壓力增高，應立即復查CT。臨床上，顱腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的判斷大部分是根據(jù)患者意識的變化觀察而發(fā)現(xiàn)，因此掌握患者術(shù)后意識的各期表現(xiàn)及變化規(guī)律有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。針對術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)或惡化者，說明患者存在進行性腦受壓，即顱內(nèi)血腫持續(xù)性加重，應立即考慮遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。而對患者術(shù)后骨窗壓力的觀察也是發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的又一臨床征象。主要是由于重型顱腦外傷患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，易因腦膨出而造成腦移位變形，進而誘發(fā)遲發(fā)性血腫。而在血腫發(fā)生時，患者骨窗壓力會出現(xiàn)明顯的升高征象。因此，術(shù)后，每15～30 min應對患者的骨窗壓力進行觀察一次，如壓力降低或不變，則提示患者病情好轉(zhuǎn)；而一旦升高，則警惕有遲發(fā)性血腫發(fā)生。○4傷后立即CT掃描的頭部外傷病人，應在8～12小時后常規(guī)復查CT。在長期的臨床實踐中，諸多病例研究結(jié)果顯示患者傷后首次行CT掃描的時間越早，遲發(fā)血腫的發(fā)生率越高[3]。主要是因為傷后首次CT掃描的時間越早，對顱腦繼發(fā)性損傷的程度越不能予以充分的反映，那么對后期CT復查的時間要求更高。○5復查CT示慕上血腫大于30ml，慕下血腫大于10ml，有占位效應如血腫致腦中線移位或腦室受壓，意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，及時手術(shù)清除血腫減壓。

3.3預后因素

根據(jù)我們資料分析結(jié)果表明原發(fā)性腦損傷的程度，年齡、瞳孔變化、術(shù)前意識水平、術(shù)后早期確診是影響其預后的主要因素。本研究結(jié)果顯示，本組死亡的5例患者中，均為入院GCS評分<8患者。因此術(shù)前GCS評分越低、年齡越大，預后越差。

參考文獻：

[1] 李萬達. 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的CT診斷治療分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，9（08）：145-146.

[2] 戴大鵬，孫曉陽. 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學，2014，42（04）：402-404.

[3] 彭兆龍. 腦外傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9（11）：96-97.