腦橋外髓鞘溶解癥的臨床特點(diǎn)（附1例報(bào)道及文獻(xiàn)分析）

高 歡 馮艷蓉

垂體后葉素治療支氣管擴(kuò)張咯血過(guò)程中致腦橋外髓鞘溶解癥已有較多報(bào)道［1］。垂體后葉素止血效果確切，起效快，常用于大咯血的搶救治療。但是應(yīng)用中可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)尤以低鈉血癥多見(jiàn)，如補(bǔ)鈉不當(dāng)可引起橋腦及橋腦外髓鞘溶解癥?，F(xiàn)對(duì)本院診治的1例橋腦外髓鞘溶解癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討其臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“咯血半月，進(jìn)行性精神行為異常5 d”于2010年8月9日入本院?；颊甙朐虑俺霈F(xiàn)咳嗽、咯血，當(dāng)時(shí)無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸痛、盜汗等，于2010年7月28日在某三甲醫(yī)院住院治療，予垂體后葉素（總量2120 mg）及酚磺乙胺、血凝酶等止血治療，咯血停止。予痰培養(yǎng)、找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞檢查均陰性，診斷為支氣管擴(kuò)張。8月3日，患者發(fā)現(xiàn)自己講話音調(diào)怪異，查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鈉109.0 mmol／L，即給予補(bǔ)鈉治療。8月5日漸出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為凌晨2時(shí)許突然醒來(lái)，自訴夢(mèng)見(jiàn)自己和女兒來(lái)到河邊，河里有人在呼喚女兒，女兒走向河中而不聽(tīng)母親呼喚，遂由夢(mèng)中急醒，醒后認(rèn)為有人要害自己，遂囑咐女兒把衣服埋入自家田地里以辟邪，把刀具備在身邊以防不測(cè)，并開(kāi)始不配合檢查治療，出現(xiàn)攻擊行為；以后漸出現(xiàn)欣快感，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、雙腿不停的搓動(dòng)、自述心情好、高興的鼓掌、不停地說(shuō)話，同時(shí)出現(xiàn)行走不穩(wěn)、走路搖晃；8月7日出現(xiàn)嗜睡沉默，問(wèn)話尚能答，表情呆滯，需人喂食，患者家屬自動(dòng)出院。8月8日病情進(jìn)一步加重，不食不語(yǔ)，問(wèn)之不答，大小便不知，步態(tài)不穩(wěn)似醉酒狀。于8月9日入本院。既往有支氣管擴(kuò)張病史10余年，曾有反復(fù)咯血史。2001年行左肺部分切除。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、精神病史。查體：昏睡，問(wèn)話不答，查體不合作。雙眼可自主活動(dòng)，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，頸強(qiáng)，四肢肌張力低下，腱反射減弱，右側(cè)上肢、雙下肢有自主活動(dòng)，左上肢活動(dòng)減少，雙側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性；雙肺呼吸音略粗，余內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，GCS評(píng)分7分。輔助檢查：（外院輔檢異常指標(biāo)）血電解質(zhì)（7月29日）Na＋134.1 mmol／L；（8月3日）Na＋109.0 mmol／L，Cl－80.4 mmol／L；（8 月 4 日）Na＋113.4 mmol／L，Cl－79 mmol／L；（8月5日）Na＋137.6 mmol／L，Cl－104.2 mmol／L。N端B型腦鈉肽前體526.7 pg／ml，抗結(jié)核LAM抗體（＋），抗結(jié)核38KD抗體（＋）。入院后輔檢：頭顱CT、心電圖、生化全項(xiàng)未見(jiàn)異常。腦電圖以θ、δ波混雜為背景，雙側(cè)大致對(duì)稱。胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，左肺術(shù)后改變，左上肺小結(jié)節(jié)。頭顱MRI＋MRA示雙側(cè)基底節(jié)（尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦）長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，DWI呈高信號(hào)；左側(cè)額顳頂葉及右枕葉部分腦膜增厚呈異常信號(hào)影（圖1～3）。血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.8×109／L，N 77%；CRP 12 mg／L。腦脊液壓力135 mm H2O，CSF常規(guī)及生化正常。入院后給予對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、抗病毒、促醒等綜合措施治療20余天，患者病情無(wú)明顯改善，遂自動(dòng)出院。出院后隨訪半年，病情無(wú)改善。

圖1 左額顳頂葉腦膜異常信號(hào)

2 討 論

圖2 雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱長(zhǎng)T2信號(hào)

圖3 DWI像呈高信號(hào)

EPM是少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘溶解性疾病，由Mathieson和Olsz于1 9 6 0年首先報(bào)道，臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要表現(xiàn)為精神行為異常以及錐體外系的癥狀和體征，部分患者可同時(shí)合并腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EPM發(fā)生的原因與快速糾正低鈉血癥有關(guān)，單純的低鈉血癥及緩慢糾正低鈉血癥并不能引起本病?？焖傺a(bǔ)鈉誘發(fā)神經(jīng)脫髓鞘的機(jī)制可能為（1）低鈉可引起腦組織水腫和顱內(nèi)高壓，腦灌注減少，腦組織受壓甚至出現(xiàn)腦疝，從而引起腦組織缺氧，而神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧非常敏感［2］；（2）滲透壓變化引起的血管源性水腫也可以造成神經(jīng)脫髓鞘。滲透壓的急劇升高引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，血腦屏障被打開(kāi)，透過(guò)血管壁的物質(zhì)交換也隨之增加，神經(jīng)細(xì)胞呈水腫狀態(tài)，造成脫髓鞘病變［2，3］；（3）過(guò)快糾正低鈉引起滲透壓大幅度變化，造成少突膠質(zhì)細(xì)胞受損，也是脫髓鞘的重要原因。血漿大幅度滲透壓變化可引起腦內(nèi)乳酸、氨基酸、水以及滲透壓的改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中組成髓鞘的主要成分－少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)滲透壓的變化特別敏感，極易受損傷［3］。而尾狀核和殼由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，不僅有大量神經(jīng)細(xì)胞聚集，而且作為運(yùn)動(dòng)控制回路中的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，又有大量的神經(jīng)纖維穿插其間，該區(qū)域同時(shí)神經(jīng)核團(tuán)中血管分布非常豐富，極易在滲透壓劇烈變化時(shí)引起血管源性水腫，而這些神經(jīng)纖維正是脫髓鞘的解剖基礎(chǔ)。因此，成為髓鞘溶解癥的好發(fā)部位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)腦中對(duì)鈉離子濃度變化敏感的部位主要位于灰白質(zhì)混雜的區(qū)域，包括紋狀體（尾狀核和殼核）、丘腦和腦干等部位［3］。

值得注意的是垂體后葉素在EPM發(fā)病中的作用，通過(guò)Pubmed檢索后未發(fā)現(xiàn)垂體后葉素與本病相關(guān)的報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)中對(duì)本病的認(rèn)識(shí)基本一致，均認(rèn)為是一種血漿滲透壓快速變化誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘溶解性疾病，而檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)目前對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較為混亂，命名亦不一致，如“低鈉性腦病”、“中毒性腦病”、“遲發(fā)性腦病”等，說(shuō)明國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還不足。少數(shù)報(bào)道認(rèn)為部分患者發(fā)病與垂體后葉素的超量使用密切相關(guān)，但缺乏較大樣本的研究報(bào)道以及進(jìn)一步的研究證據(jù)。目前臨床所用的垂體后葉素是垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液［4］，其有效成分為抗利尿激素，即加壓素（AVP）［5］，是肺結(jié)核咯血、食管胃底靜脈曲張出血非手術(shù)治療的常用止血藥。垂體后葉素用于止血時(shí)常需較大劑量，并且持續(xù)給藥。應(yīng)用超生理劑量的垂體后葉素常易引發(fā)多種不良反應(yīng)，尤以稀釋性低鈉血癥為常見(jiàn)，這時(shí)如果臨床醫(yī)生快速糾正低鈉血癥，則極易引發(fā)EPM或CPM，這種情況在非神經(jīng)?？迫菀壮霈F(xiàn)。本研究認(rèn)為，這可能是垂體后葉素易于誘發(fā)EPM的主要原因。

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但以精神行為異常與錐體外系癥狀為主，如嗜睡、進(jìn)行性發(fā)展的表情淡漠和不能言語(yǔ)、裸睡、在床邊隨地小便、急性精神障礙等，而以緘默和無(wú)休止、無(wú)目的地隨處亂逛最為常見(jiàn)。錐體外系癥狀可有共濟(jì)失調(diào)、廣泛的舞蹈手足徐動(dòng)樣動(dòng)作、帕金森綜合征、骨骼肌失張力等［6］。影像學(xué)檢查方面，頭顱MRI較CT敏感，常表現(xiàn)為基底節(jié)、丘腦等對(duì)稱性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，尤其是雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈说炔课幻舾?。本例患者病程中?yīng)用了大劑量垂體后葉素后出現(xiàn)重度低鈉血癥，在快速糾正后出現(xiàn)了精神行為異常并持續(xù)加重，頭MRI可見(jiàn)以雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈藶橹鞯膶?duì)稱性異常信號(hào)，因此診斷EPM明確。需要提出的是，本例患者頸強(qiáng)，頭MRI顯示腦膜異常信號(hào)，提示腦膜受累，診治過(guò)程中曾考慮合并腦膜炎，但給予抗生素、抗炎等治療無(wú)效，文獻(xiàn)檢索未見(jiàn)EPM有腦膜受累的報(bào)道，具體機(jī)理不詳。EPM應(yīng)與病毒性腦炎、低血鈉癥以及中毒代謝性腦病等進(jìn)行鑒別。EPM如能獲得及時(shí)診斷與治療，部分患者預(yù)后尚好，但總體預(yù)后不良。藥物可選擇糖皮質(zhì)激素沖擊和／或靜脈用免疫球蛋白治療，但療效不確定。急性期應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理及對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。本病重在預(yù)防，而應(yīng)用垂體后葉素治療出血性疾病主要以呼吸、消化等專科為主，提醒廣大臨床醫(yī)生在治療低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈉的速度，防止EPM發(fā)生。

1 陳惠玲，陸 杰，石靜萍，等.垂體后葉素致遲發(fā)性腦病的臨床與影像學(xué)特征.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21（6）：413－415.

2 Tien R，Arirff A，Kuchaeczyk W.Hyponatremic encephalopathy：is central pontine myelinolylsis a component.American Journal of Medicine，1992，92（5）：513－522.

3 Kleinschmidt－De Masters BK，Norenberg MD.Rapid correction of hyponatremia causes demyelination：relation to central pontine myelinolysis.Science，1981，211（4486）：1068－1070.

4 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典（第二部）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005.339－340.

5 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.545.

6 Salvesen R.Extrapontine myelinolysis after.surgical removal of a pituitary tumour.Acta Neurologica Scandinavica，1998，98（3）：213－215.