缺血性腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究

姜貴方 官小江 李國偉 張雪松

近年來，諸多研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變（WML）是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的主要原因［1］。但目前臨床及影像學(xué)對白質(zhì)病變的分型較混亂，未闡述清楚認(rèn)知功能障礙與各型白質(zhì)病變的相關(guān)性。本研究采用Ki－Woong Kim等最新腦白質(zhì)病變分型方法［2］，將腦白質(zhì)病變分為缺血性腦白質(zhì)病變和非缺血性腦白質(zhì)病變，進(jìn)行對比研究，從而更好的闡明認(rèn)知功能障礙的病因和病理生理與各型白質(zhì)病變的關(guān)系。對比中采用國際通用的MMSE量表對白質(zhì)病變患者進(jìn)行了認(rèn)知功能的評定，分析并探討了各型白質(zhì)病變與認(rèn)知障礙的關(guān)系以及白質(zhì)病變等級與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度的比較，為認(rèn)知功能障礙的預(yù)防、早期診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2013年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的白質(zhì)病變患者138例，均依據(jù)顱腦MRI采用KiWoong Kim分型法診斷白質(zhì)病變，分為缺血性白質(zhì)病變組62例和非缺血性白質(zhì)病變組76例。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時合并缺血性和非缺血性白質(zhì)病變者，有意識障礙者，有嚴(yán)重的運動性失語者，先天或遺傳性精神障礙者，腦梗死、出血、頭部外傷或顱內(nèi)占位性疾病者，有提示AD的慢性進(jìn)行性癡呆史者，其他原因（如帕金森病性癡呆和中毒、感染等原因）引起的癡呆者，不能配合神經(jīng)心理測試者（如重度抑郁），非血管性因素引起白質(zhì)病變者。病程6個月～5年。所有病例行MMSE檢查。存在認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。

1.2 神經(jīng)心理評估方法 采用MMSE對全部病例進(jìn)行認(rèn)知功能評定。MMSE總分范圍為0～30分，正常與不正常的分界值與受教育的程度有關(guān)，其中文盲組17分，小學(xué)組20分，中學(xué)或以上組24分。得分在分界值以下者認(rèn)為有認(rèn)知功能缺陷，以上者為正常。為進(jìn)一步了解認(rèn)知障礙程度，將MMSE分級進(jìn)行評定，得分＞24分為正常，17～24分為輕度異常，16～17分為中度異常，≤15分為重度異常［3，4］。為便于統(tǒng)計學(xué)處理，將 MMSE等級以數(shù)字表示，即正常＝0，輕度異常＝1，中度異常＝2，重度異常＝3。量表檢查均由同一檢測者完成，該檢測者對量表的每項檢查方式和評分標(biāo)準(zhǔn)均能熟練掌握。

1.3 影像學(xué)檢查及判斷標(biāo)準(zhǔn) 分別采用64排螺旋CT機(jī)及1.5T MRI檢查。非缺血性腦白質(zhì)病變：非缺血性腦白質(zhì)病變特指與腦室區(qū)域相鄰的腦白質(zhì)病變，即腦室旁腦白質(zhì)病變，解剖定位為側(cè)腦室旁3 mm內(nèi)的腦白質(zhì)。缺血性腦白質(zhì)病變：側(cè)腦室旁3 mm以外的腦白質(zhì)病變。按Hachinskit法將MRI上T2加權(quán)相成高信號的側(cè)腦室周圍、皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)內(nèi)對稱性、彌漫分布的邊界模糊的斑片狀低密度損害定義為白質(zhì)疏松癥。按嚴(yán)重程度根據(jù)GOTO等分級法：無病灶為0級，2個以下病灶為Ⅰ級，2～6個病灶為Ⅱ級，融合性病灶為Ⅲ級［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件包，采用同種相關(guān)性分析方法，計數(shù)資料采用χ2驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知障礙與白質(zhì)病變類型的關(guān)系 62例缺血性腦白質(zhì)病變患者中認(rèn)知障礙29例（46.77%）；76例非缺血性腦白質(zhì)病變組中認(rèn)知障礙14例（18.42%）。2組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 腦白質(zhì)病變類型與認(rèn)知功能障礙關(guān)系（例，%）

2.2 白質(zhì)病變等級與MMSE評分的關(guān)系 62例缺血性腦白質(zhì)病變患者中白質(zhì)病變Ⅰ級16例，Ⅱ級27例，Ⅲ級19例；76非缺血性腦白質(zhì)病變患者中白質(zhì)病變Ⅰ級24例，Ⅱ級32例，Ⅲ級20例。分別將其與MMSE檢查評分進(jìn)行非參數(shù)等級相關(guān)分析顯示，2組患者M(jìn)MSE評分等級與白質(zhì)病變等級呈正相關(guān)（r＝0.805，P＜0.05），即白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)。2組患者中Ⅱ、Ⅲ級白質(zhì)病變者M(jìn)MSE評分等級程度比較，缺血性腦白質(zhì)病變組認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度明顯高于非缺血性腦白質(zhì)病變組（P＜0.05），而Ⅰ級白質(zhì)病變患者M(jìn)MSE評分等級程度比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表2 各型腦白質(zhì)病變等級與MMSE評分的關(guān)系

3 討 論

WML是指腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降綜合征［6］，其特點是認(rèn)知功能下降不僅包括癡呆，還包括未達(dá)至癡呆但已有極輕度、輕度、中度損害的認(rèn)知障礙。WML在影像學(xué)上表現(xiàn)為白質(zhì)內(nèi)斑點或斑片狀改變，這些改變大多緊鄰腦室周圍的白質(zhì)。既往的腦白質(zhì)病變研究主要采用腦白質(zhì)二分法，目前廣為接受的是Fazekas分型方法［7］，二分法是腦白質(zhì)研究初始階段提出來的，已不能反應(yīng)目前白質(zhì)病變研究的深度及廣度。KiWoong Kim分型法更加注重白質(zhì)病變的病因、病理學(xué)差異，該分型法認(rèn)為非缺血性腦白質(zhì)病變特指與腦室區(qū)域相鄰的腦白質(zhì)病變，即腦室旁腦白質(zhì)病變，解剖定位為側(cè)腦室旁3 mm內(nèi)的腦白質(zhì)。室管膜下的細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致腦脊液向腦實質(zhì)內(nèi)滲漏。此時，頭顱MRI經(jīng)?？梢钥吹侥X白質(zhì)病變的腦室旁帽狀結(jié)構(gòu)和光滑的暈圈形成，這種變化與腦室旁室膜不連續(xù)關(guān)系密切。這提示該部位的腦白質(zhì)病變與側(cè)腦室腦脊液外漏有關(guān)，而腦脊液積聚在細(xì)胞間隙內(nèi)在頭顱MRI上即可出現(xiàn)FLAIR高信號改變即腦白質(zhì)病變。而側(cè)腦室旁3mm以外的腦白質(zhì)病變多為缺血性損害，根據(jù)病因和解剖學(xué)的不同又進(jìn)一步分為近腦室、深部、近皮層腦白質(zhì)病變。正是此分型闡釋了白質(zhì)病變病因、病理，本研究經(jīng)過對腦白質(zhì)病變是否由于血管疾病導(dǎo)致設(shè)置分組對比研究，結(jié)果支持血管性癡呆與缺血性白質(zhì)病及其嚴(yán)重程度關(guān)系密切，而非缺血性白質(zhì)病則對認(rèn)知功能障礙影響較小。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺血性腦白質(zhì)病變系小血管病所致，其可能機(jī)制為腦白質(zhì)位于大腦深部，在成人主要由皮質(zhì)長髓支和髓質(zhì)深穿支等長深穿支動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，尤其是腦室周圍白質(zhì)為終末分水嶺區(qū)。所以，白質(zhì)血流量較灰質(zhì)血流量少，加之血管的調(diào)節(jié)能力也差，當(dāng)各種原因造成灌注壓下降時，首先殃及的是腦白質(zhì)，當(dāng)白質(zhì)損傷后可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)總代謝率下降，造成皮質(zhì)功能減退［8］。另外，腦室旁的白質(zhì)纖維多由額葉投射纖維組成，因此白質(zhì)病變可延伸至額葉，引發(fā)精神運動下降，逐漸形成癡呆。亦有人認(rèn)為多數(shù)老年人彌漫性的白質(zhì)異常是一種慢性多灶性高血壓腦病所引起，其機(jī)制為因嚴(yán)重而持久的高血壓病可導(dǎo)致長穿通支動脈變性，最終導(dǎo)致深部梗死和白質(zhì)異常［9］。另外，An－TaO等研究表明白質(zhì)病變可引起腦皮質(zhì)萎縮，而且對其他腦皮質(zhì)區(qū)域的影響要比對內(nèi)嗅區(qū)和海馬皮質(zhì)的影響要大［10］。WML直接與認(rèn)知障礙相關(guān)。WML多與慢性腦缺血有關(guān)，無認(rèn)知障礙的白質(zhì)病變患者僅腦血流量下降，而氧代謝改變不明顯，而認(rèn)知功能明顯下降的患者，其腦血流和氧代謝均明顯下降。皮質(zhì)和皮質(zhì)下投射系統(tǒng)的分離可加重白質(zhì)損傷，最終引起認(rèn)知功能的損害。皮質(zhì)下VaD是重要的VaD亞型，主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死及缺血性白質(zhì)損害。White等報道，伴皮質(zhì)下缺血性損害的癡呆患者存在“微梗死樣”損害，在神經(jīng)心理學(xué)方面，表現(xiàn)為執(zhí)行功能缺損、信息處理速度減慢和任務(wù)轉(zhuǎn)換能力缺損［11］。另有學(xué)者認(rèn)為 WML的存在是非特異性的，約50%的老年人可出現(xiàn)此類改變［12］，WML是否為認(rèn)知功能損傷的重要決定因素仍有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小血管病變引發(fā) WML，WML導(dǎo)致腦內(nèi)各種傳導(dǎo)系統(tǒng)包括皮質(zhì)間皮質(zhì)與皮質(zhì)下各信息中繼結(jié)構(gòu)功能不良，從而引發(fā)認(rèn)知障礙，本研究結(jié)果支持上述觀點。

當(dāng)然，目前在腦白質(zhì)病變的分型研究上仍無較好的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究就上述分型法進(jìn)行對比研究可能存在一定缺陷，但腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙的研究仍是目前的關(guān)注熱點之一。

1 O’Brien JT，Erkinjuntti T，Reisberg B，et al.Vascular cognitive impairment.Lancet Neurol，2003，2：89－98.

2 KiWoong Kim，James R.MacFall，Martha E.Payne.Classification of White Matter Lesionson Magnetic Resonance Imaging in Elderly Persons.Biol psychiatry，2008，64（4）：273－280.

3 張明園.量表在癡呆診斷中的應(yīng)用.實用內(nèi)科雜志，1993，13（6）：337－339.

4 Wilcock GK，Lilienfeld S，Gaens E.On behalf of the Galantamine Internationall study Group.Efficacy and safty of galantanine in patients with mila to moderate Alzheimer’s disease：randmised controlled trail.Br Med J，2000，32：1445－1449.

5 Goto K，Ishi N，Tuksaw H，et al.Dffuse white matter disease in the geriatric population.Radiology，1984，141：687.

6 Rockwood K，Black S，Kertesz A，et al.Nor cognitive behavioral symptoms in vascular cognitive impairment.Int Psychogeratr，2003，15（Suppl 2）：50.

7 Fazekas F，Chawluk JB，Alavi A，et al.MR signal abnorm a litiesat1.5 T in Alzheimer＇s dementia and normal aging.American Journal of Roent Genology，1987，149（2）：351－356.

8 黃俊軍.腦血管病合并白質(zhì)疏松76例臨床分析.蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，27（1）：48.

9 石 力.高血壓患者白質(zhì)疏松與癡呆特點分析.中國臨床康復(fù)，2002，6（3）：358.

10 An TAO Du，Norbert schuff，Linda L Chao.White matter lesions are associated with cortical atrophy more than entorhinal and hippocampal atrophy.Neurobiology of Aging，2005，26：553－559.

11 White L，Petrovitch H，Ross GW.Prevalence of dementia in older Japanese－American men in Hawaii：the Honolulu－Asia Aging study.JAMA，1996，276：955－960.

12 周國慶，陳念東，任蘇虹，等.老年人腦白質(zhì)損害與認(rèn)知功能的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（11）：751