孤立雙側(cè)橋臂梗死1例報(bào)道

付群穎 何志義 李 蕾 鄧淑敏 石源源

橋臂亦稱(chēng)小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）也部分參與，而AICA主要供血范圍為腦橋外側(cè)、小腦中腳以及小腦前下側(cè)。橋臂主要恒定由AICA的側(cè)支供血。但因此處血供側(cè)支豐富，很少發(fā)生梗塞。孤立的橋臂梗死少見(jiàn)，占急性腦梗死的0.12%，而孤立的雙側(cè)腦梗死更是鮮有報(bào)道。

1 病 例

患者，女性，75歲，以“頭暈半年，頭暈加重伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈半個(gè)月”為主訴入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，起身時(shí)加重，臥位可緩解，未好轉(zhuǎn)及系統(tǒng)診治。半個(gè)月來(lái)，頭暈癥狀加重，偶伴復(fù)視，伴言語(yǔ)笨拙，無(wú)惡心嘔吐。5 d前患者出現(xiàn)耳鳴，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，給予患者改善循環(huán)等治療后耳鳴好轉(zhuǎn)。頭暈及肢體活動(dòng)不靈無(wú)明顯改善。家屬自述患者性格有改變，表現(xiàn)為易激惹，易怒。為求進(jìn)一步診治入本院?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難。精神狀態(tài)可，飲食睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。既往高血壓病史不明確，未規(guī)律服用降壓藥。查體：神志清醒，查體合作。言語(yǔ)笨拙。雙瞳孔等大正圓，D≈2.5 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，明顯水平眼震。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常，四肢反射正常。Babinski（L：－，R：－）.感覺(jué)查體未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。Romberg征睜閉眼均無(wú)法站穩(wěn)。頭CT（外院，2013年5月20日）顯示左側(cè)顳葉低密度影。入院后顱腦MRI＋DWI＋C掃描可見(jiàn)雙側(cè)橋臂近期梗死，DWI彌散受限，ADC為低信號(hào)。頭頸聯(lián)合CTA顯示基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部近乎閉塞。入院生化檢查可見(jiàn)總膽固醇：7.42 mmol／L，LDL：5.71 mmol／L患者入院第2 d出現(xiàn)右側(cè)臉部麻木，痛覺(jué)減退。入院第3 d查體，可見(jiàn)水平眼震基本消失，患者自述頭暈好轉(zhuǎn)，但仍明顯走路不穩(wěn)。給予患者長(zhǎng)春西汀、奧拉西坦、阿司匹林、瑞舒伐他汀等改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降脂治療，治療11 d后出院，遺留頭暈及右側(cè)面部麻木。隨訪3個(gè)月患者仍頭暈。

圖1 ～5 可見(jiàn)雙側(cè)臂孤立性長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2，F(xiàn)LAIR高信號(hào)；DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào) 圖6 頭頸聯(lián)合CTA顯示基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部近乎閉塞

2 討 論

橋臂即為腦橋兩側(cè)逐漸縮小移行為深入小腦的結(jié)構(gòu)，亦稱(chēng)小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）也部分參與，而AICA主要供血范圍為腦橋外側(cè)、小腦中腳以及小腦前下側(cè)。AICA起始于基底動(dòng)脈（BA），在距離起始處約1 cm處發(fā)出，又分為近端支及側(cè)支。橋臂主要恒定由AICA的側(cè)支供血。但因此處血供側(cè)支豐富，很少發(fā)生梗死。孤立的橋臂梗死少見(jiàn)，占急性腦梗死的0.12%，而孤立的雙側(cè)腦梗塞更是鮮有報(bào)道。本例患者表現(xiàn)為孤立的雙側(cè)橋臂梗死，本研究認(rèn)為基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端的基本閉塞為其主要原因。

橋臂梗死隸屬于AICA綜合癥，經(jīng)典的AICA綜合癥以旋轉(zhuǎn)性眩暈和病灶同側(cè)的小腦共濟(jì)失調(diào)、耳聾耳鳴、周?chē)悦姘c、面部痛覺(jué)障礙、Horner征和病灶對(duì)側(cè)的軀體痛溫覺(jué)障礙為臨床特征。其中的顱神經(jīng)受累主要是Ⅶ，Ⅷ，Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)。但臨床上典型的AICA綜合癥不常見(jiàn)，因此有完全的和不完全的AICA綜合癥之分。許多研究表明耳聾耳鳴是AICA綜合癥的標(biāo)志性特征，而旋轉(zhuǎn)性眩暈及小腦共濟(jì)失調(diào)是幾乎所有AICA閉塞患者的基本表現(xiàn)。由于AICA閉塞避開(kāi)了靠近中線(xiàn)的錐體束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等重要結(jié)構(gòu)，所以功能預(yù)后很好。

國(guó)內(nèi)外僅有幾例報(bào)道的雙側(cè)橋臂梗死，雖然表現(xiàn)不一，但共濟(jì)失調(diào)及眩暈最常見(jiàn)。這也與研究報(bào)道AICA綜合癥臨床癥狀符合。血管檢查大多由于基底動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄及閉塞導(dǎo)致。致病機(jī)制主要有（1）動(dòng)脈粥樣硬化；（2）低灌注導(dǎo)致的腦干分水嶺梗死：橋臂的血供為終末段血管，屬于腦干的分水嶺區(qū)，即在基底動(dòng)脈主干狹窄的基礎(chǔ)上將會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的供血不足，故形成雙側(cè)橋臂的梗死。因此，本研究認(rèn)為此類(lèi)患者不易控制血壓過(guò)低，否則導(dǎo)致低灌注，加重梗死。針對(duì)此類(lèi)患者不易盲目降壓，應(yīng)根據(jù)血管條件綜合考慮。

當(dāng)然雙側(cè)橋臂對(duì)稱(chēng)性的病灶還可見(jiàn)于其他疾?。篧ilson＇s disease、肝性腦病、橋后髓鞘溶解、ADEM、腦橋梗死或出血后出現(xiàn)的華勒變性、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、甲苯中毒均有報(bào)道。

綜上所述，臨床上雙側(cè)橋臂梗塞少見(jiàn)，針對(duì)此類(lèi)患者需積極完善血管檢查，不易積極降壓。