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    中國醫(yī)療改革理論分析

    2014-04-29 20:07:35程海濤李筱琦
    2014年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療改革

    程海濤 李筱琦

    摘要:中國醫(yī)療制度市場化以來,雖然取得了一定成就,但其依然存在很多缺陷。其主要體現(xiàn)在病人支付醫(yī)療費用的壓力越來越大。產(chǎn)生這種壓力的原因主要在于“醫(yī)藥未分家”,即醫(yī)生和藥廠已經(jīng)形成具有利益一致性的特殊關(guān)系。本文在理論上提出了一種切斷這種關(guān)系的途徑,對中國醫(yī)療改革具有一定的指導(dǎo)意義。

    關(guān)鍵詞:醫(yī)藥未分家;利益對抗;工資機制;醫(yī)療改革

    一、問題的提出

    中國醫(yī)療制度市場化以來出現(xiàn)了“病人越來越看不起病,病人越來越不敢看病”的現(xiàn)狀。之所以會出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因為藥廠和醫(yī)生已經(jīng)形成了一種緊密的聯(lián)系,正是人們所說的“醫(yī)藥未分家”。

    其具體機制為:藥廠給予醫(yī)生一定比例的藥品銷售額提成,而這使醫(yī)生產(chǎn)生“多開藥,開貴藥”的動機,我們稱這種動機為“提成動機”。

    二、問題的原因

    出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要有兩方面原因:

    第一、病人雖然多,但力量較分散,無法形成團結(jié)一致的利益集團,進而無法與醫(yī)生和藥廠對抗。因此我們必須找到一個利益集團,使其代表全體病人利益并與醫(yī)生和藥廠對抗。第二、“提成動機”是導(dǎo)致這種問題的關(guān)鍵因素。因此必須找到一種切斷醫(yī)生和藥廠關(guān)系的途徑。

    三、問題的解決-模型分析

    既然問題的關(guān)鍵因素在于“提成動機”,那么我們應(yīng)該從醫(yī)生的收入角度出發(fā),對工資制度進行改革,最終使“提成動機”消失。

    1.前提假定

    (1)W為改革前醫(yī)生工資,W為改革后醫(yī)生工資;(2)A為醫(yī)生所開藥品價格總和;(3)i%為藥廠給醫(yī)生的利潤提成比例;(4)e%為由某個新設(shè)機構(gòu)確定并且可以隨時調(diào)整的比例數(shù);(5)全民參加保險,保險公司承擔醫(yī)療費用的一定比例。其主要目的是讓保險公司代表所有病人的利益,并使其與醫(yī)生和藥廠進行對抗。(6)引入新設(shè)機構(gòu)X,其任務(wù)是確定B和e的值。該機構(gòu)設(shè)董事會由兩部分組成,一部分是選舉產(chǎn)生的醫(yī)生代表,其代表醫(yī)生的利益,另一部分是選舉產(chǎn)生的保險公司代表,其代表保險公司的利益。

    2.具體機制設(shè)計

    (1)工資設(shè)計:醫(yī)生的工資W=W-A×e%+B。W減去A×e%是為了使醫(yī)生的收入與所開藥價格總和形成負向關(guān)系,進而使“提成動機”消失。W加B是為了緩解醫(yī)生的不滿情緒從而降低改革阻力。

    如果考慮到醫(yī)生利潤提成,那么醫(yī)生的總收入:π=W+A×i%+B-A×e%=W+B+A(i%-e%)。

    (2)i的獲?。和ㄟ^關(guān)系可以從醫(yī)生獲得。

    (3)e的確定:e由X機構(gòu)董事會確定。

    ①靜態(tài)分析:當i>e時,A(i%-e%)>0,醫(yī)生產(chǎn)生“提成動機”,這使保險公司的支出加大,顯然保險公司不會接受這種情況。

    當i

    因此,由于兩種力量的矛盾,只要i≠e,二者就會召開董事會。為了使矛盾消除,董事會的最終決定是i=e.從而醫(yī)生的總收入變?yōu)棣?W+B。

    從這種工資制度可以清楚地看到醫(yī)生的收入已經(jīng)和所開藥品價格總和A沒有任何關(guān)系了,即醫(yī)生將喪失“提成動機”。

    ②動態(tài)分析:當藥廠發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和藥廠的利益已經(jīng)不再具有一致性的時候,它將提高i,進而再次創(chuàng)造利益一致性的機會。此時又將出現(xiàn)i>e的情況,而這是保險公司所不能接受的。保險公司會立即提出召開董事會的要求,再次確定一個使i=e的e,結(jié)果醫(yī)生再次喪失“提成動機”。

    以此類推,i會帶動e同時上升。但i越高,藥廠獲得的利潤就會越少,因此,i肯定是存在上限的,最終i=e=藥廠可以接受的i的最高值。

    當藥廠發(fā)現(xiàn)它已經(jīng)不能再提高i以及無法再次創(chuàng)造和醫(yī)生利益一致性的時候,它將立即將i降為0。然而這是醫(yī)生不能接受的,醫(yī)生代表會立即提出召開董事會的要求并重新確定e的值,最終使i=e=0。

    i=e=0就是長期均衡,“提成動機”也隨之消失。

    然而,根據(jù)博弈論,在這項改革實施后,藥廠的最優(yōu)選擇是立即把i降為0,因此,不會存在上述不斷調(diào)整i和e值的動態(tài)過程。

    (4)B的承擔:這項改革顯然提高了醫(yī)生的工資收入,實際收入是上升還是下降要比較B和A×i%的大小而確定。那么由誰來支付醫(yī)生工資增加的B?答案是受益的群體有義務(wù)承擔B。

    首先,B的一定比例必須由保險公司支付,因為這種機制使病人醫(yī)療費用減少,從而使保險公司受益。那么它應(yīng)該承擔多少呢?這并不重要,要視情況而定。更重要的是保險公司支付一定比例的B將與醫(yī)生代表產(chǎn)生利益沖突,有利于B的公平確定。

    其次,B的一定比例應(yīng)該由政府支付,而政府的收入又來自于稅收,所以實質(zhì)上相當于是由人民承擔的。人民在改革中獲益,其有義務(wù)承擔。并且某個地區(qū)所有人民承擔醫(yī)生增加的工資B的一定比例壓力并不大。

    (5)B的確定:B由X機構(gòu)董事會確定。醫(yī)生代表希望B高一些,而保險公司代表希望B小一些,所以最終確定結(jié)果應(yīng)該在一個比較折中的位置,這相對來說也是比較公平的。

    3.缺陷及改進

    (1)以上改革雖然使醫(yī)生喪失了“提成動機”,但不能降低藥的價格水平,并且該機制還有可能使藥廠產(chǎn)生提高藥品價格的動機。

    我們從市場理論來分析該問題。中國多數(shù)藥品市場并非完全壟斷市場,也并非寡頭壟斷市場,這說明大多數(shù)藥廠提高價格的能力將受到限制。當然,我們有必要制定各種政策促進藥廠之間的競爭,進而降低價格。(2)以上改革對私立醫(yī)院的醫(yī)生并沒有約束力,藥廠會把注意力轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院的醫(yī)生身上。

    但這并不是大問題,原因如下:

    第一,私立醫(yī)院看的病基本是小病,費用較低。這并不是造成中國醫(yī)療問題的重要原因。第二,私立醫(yī)院醫(yī)療水平較低,如果私立醫(yī)院開藥太多太貴,其必然失去競爭力。因此,其“提成動機”將受到很大限制。

    (3)以上分析還隱含這樣一個假定:公立醫(yī)院醫(yī)生開藥后,病人在該醫(yī)院取藥。因此,該改革將使醫(yī)生想盡辦法讓病人去私立藥房買藥,進而避開以上改革的約束并創(chuàng)造出隱性的“提成動機”。

    針對該問題,我們可以制定這樣的政策:所有醫(yī)院都要建立完善的會計核算制度,財務(wù)報告中各部分銷售收入都要確認開藥醫(yī)生的名字,并經(jīng)注冊會計師審計,沒有開藥醫(yī)生名字的報告將受到制裁。

    四、結(jié)論

    以上模型并不能良好闡述目前醫(yī)療改革問題。但其至少具有以下的指導(dǎo)意義:

    第一、必須找到一個利益集團代表病人利益并與醫(yī)生和藥廠進行對抗。

    第二、醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵是消除“提成動機”,因此改革的出發(fā)點應(yīng)該是醫(yī)生的工資制度。(作者單位:貴州大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院)

    參考文獻:

    [1] 盧傳堅.我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué).2007(2).

    [2] 周幼曼.對我國新醫(yī)療改革的幾點思考[J].宏觀經(jīng)濟.2010(1).

    [3] 姚嘉.美國醫(yī)療改革的借鑒及對中國的啟示[J].對外開放.2010(6).

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