顯微鏡下Parks切口斜視矯正術(shù)治療水平共同性斜視的療效觀察

王雅坤 解正高 王虹

[摘要]目的: 觀察在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術(shù)治療水平共同性斜視的療效。方法：回顧性分析水平共同性斜視患者128例行顯微鏡下Parks切口水平斜視矯正手術(shù)的術(shù)后眼位、眼部舒適度、球結(jié)膜切口、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后眼部刺激癥狀輕，球結(jié)膜水腫、充血消退快，結(jié)膜切口愈合佳，瞼裂暴露區(qū)結(jié)膜無手術(shù)瘢痕，術(shù)后隨訪6～12個月眼位矯正治愈率93%（119例），所有患者眼球運動正常，67%（86例）的患者恢復不同程度的雙眼單視功能，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術(shù)治療水平共同性斜視，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，療效確切，美容效果滿意。

[關(guān)鍵詞]顯微手術(shù)；Parks切口；水平共同性斜視

[中圖分類號]R777.4+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）06-0447-03

The microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision

WANG Ya-kun,JIE Zheng-gao,WANG Hong

（Department of Ophthalmology,Clinical Medical College of Yangzhou University,Subei People's Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001,Jiangsu,China）

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision.MethodsThe operation had been performed in 128cases ofhorizontal concomitant squint underwent microsurgery with Parks incision and followed up for 6～12 months.The pain symptom,conjunctive and eye position were observed after surgery.ResultsThe patients could open the eyes and make eye movement freely one day after surgery.The conjunctiva replased well in all of the 128 cases.The incision could not be observed by bare eye. The position was satisfactory.ConclusionThe microsurgery is an effective methods for the horizontal concomitant squint with Parks incision.

Key words:microsurgery;parks incision;horizontal concomitant squint

斜視手術(shù)是一個雙眼視功能恢復兼美容的手術(shù)，常規(guī)斜視手術(shù)是在肉眼下進行的，結(jié)膜切口較大，術(shù)后局部反應(yīng)重、并發(fā)癥多，形成瘢痕，影響美觀。近年來，隨著顯微技術(shù)在斜視手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，斜視顯微手術(shù)使得分離肌肉、縫合切口等操作更精細、準確，損傷更小，并有減少瘢痕和提高手術(shù)質(zhì)量等優(yōu)點，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是將用于斜肌手術(shù)的Parks切口，運用于水平內(nèi)外直肌的手術(shù)中，使得術(shù)后切口瘢痕隱蔽，達到更為理想的美容效果，滿足了患者日益增長的醫(yī)療需求?，F(xiàn)回顧分析我院自2008年1月～2013年8月在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術(shù)治療水平共同性斜視128例，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組128例，男74例，女54例，年齡3～46歲，平均18.83±10.11歲，≥18歲79例，<18歲49例；斜視度15△～120△；病史3～45年不等；共同性外斜視101例，共同性內(nèi)斜視27例；同時合并屈光不正者82例，弱視者13例，斜肌麻痹者13例，斜肌亢進者2例，伴有“A”“V”征者4例，垂直分離性斜視者32例，先天性白內(nèi)障者4例（其中1例已行白內(nèi)障手術(shù)），眼球震顫者1例；術(shù)前檢查所有患者均無立體視功能；雙眼手術(shù)73例，單眼手術(shù)55例。伴有垂直斜視者經(jīng)術(shù)前檢查垂直斜視度均<10△，無需矯正，僅行水平斜視矯正術(shù)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：術(shù)前均詳細詢問病史，檢查視力，屈光不正者予以矯正視力（兒童術(shù)前采用阿托品散瞳驗光），裂隙燈，眼底鏡，眼球運動，眼外肌功能，三棱鏡，立體視檢查（顏少明Titmus立體圖檢查立體視銳度，>800″視為無立體視），眼位檢查：角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法分別檢查33cm和6m的斜視角，根據(jù)三棱鏡的斜視角度數(shù)設(shè)計手術(shù)量。

1.2.2 手術(shù)方法：三組術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星（可樂必妥）滴眼液點眼4次/天，滴用3天。26例12歲及以下兒童全麻，其余均愛爾卡因表面麻醉，2%利多卡因球結(jié)膜下直肌浸潤麻醉，手術(shù)均在德國 ZEISS-S88眼科顯微鏡下進行，放大4～5倍，術(shù)中根據(jù)不同手術(shù)步驟的需要調(diào)整放大倍數(shù)，開瞼器開瞼，選擇改良Parks切口，一般內(nèi)直肌手術(shù)選擇鼻下方距角鞏膜緣5mm做平行角鞏膜緣弧形切口，外直肌手術(shù)選擇顳下方距角鞏膜緣7mm，做平行角鞏膜緣弧形切口，作穹窿部結(jié)膜切口長約4～5mm，剪開Tenons囊，直達鞏膜。用長斜視鉤由切口伸入勾住直肌，短斜視鉤輔助充分暴露直肌，分離睫狀前血管、肌間膜與前Tenons囊之間的聯(lián)系、肌間膜與后Tenons囊及節(jié)制韌帶。根據(jù)術(shù)前設(shè)計的手術(shù)量行肌肉縮短和/或后徙術(shù)，6-0雙鏟針可吸收縫線做雙套環(huán)式縫扎肌肉，固定于淺層鞏膜，局麻者打活結(jié)坐起角膜映光法觀察，調(diào)至眼位正位時結(jié)扎。術(shù)畢整復結(jié)膜切口，無需縫合，如術(shù)中操作致切口過大或術(shù)畢切口對位欠佳，用8-0可吸收縫線準確、緊密對位連續(xù)縫合，線頭埋于結(jié)膜下，結(jié)膜囊涂地氧氟沙星（迪可羅）眼膏。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后雙眼常規(guī)換藥。術(shù)后前5天每天觀察患者的眼位、局部刺激癥狀、裂隙燈下觀察球結(jié)膜充血、水腫及切口愈合情況。術(shù)后用藥：左氧氟沙星（可樂必妥）抗生素滴眼液4次/日，雙氯芬酸鈉（迪非）滴眼液4次/日，睡前結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。5天后停用雙氯芬酸鈉滴眼液，其他藥物根據(jù)病情酌情減量直至停藥。術(shù)后隨訪6～12個月。觀察眼位、視力、立體視功能、眼球運動、結(jié)膜切口、術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 療效標準:參照斜視療效評價標準[1]，治愈：眼位基本正位（斜視角度<±10△）；好轉(zhuǎn)：斜視角度在±10△～±20△；未愈：斜視角度>±20△。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后眼部舒適度：術(shù)后第1天換藥后，115例(89.8%)能自由開閉雙眼，眼球轉(zhuǎn)動有輕度疼痛感，不影響用眼；7例(5.5%)眼球轉(zhuǎn)動時有較明顯疼痛，能用眼，4例(3.1%)不能睜眼，但安靜；2例(1.6%)患兒哭鬧。術(shù)后第5天，所有患者均能自由用眼，疼痛基本消失。

2.2 結(jié)膜切口恢復情況：術(shù)后第1天檢查112例(87.5%)結(jié)膜切口對位良好，看不出明顯的切口痕跡，16例(12.5%)術(shù)區(qū)輕度水腫，球結(jié)膜下少許出血；切口縫合者無1例結(jié)膜、筋膜錯位縫合、或筋膜組織夾持于切口處。術(shù)后第5天，所有病例結(jié)膜切口愈合，僅1例兒童術(shù)后第2天因眼痛不適揉眼后切口裂開，延遲于術(shù)后第7天愈合，縫線者感覺異物感于術(shù)后第7天拆除縫線，不合作兒童或不方便拆線者不予拆線，縫線可自行吸收。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況：無1例發(fā)生鞏膜穿通、眼前節(jié)缺血綜合征，明顯結(jié)膜切口瘢痕、結(jié)膜下囊腫、結(jié)膜息肉等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后雙眼單視功能恢復情況：術(shù)后6個月所有患者眼球運動正常，86例（67%）具有不同程度的雙眼單視功能。有12例（9.4%）術(shù)后出現(xiàn)不同程度的復視，均于術(shù)后1周～3個月消失。

2.5 眼位：治愈：119例（93.0%），均在第一眼位獲得理想眼位，矯正后斜視角度均<±10△；好轉(zhuǎn)：7例（5.5%）欠矯，斜視角度在±10△～±20△，均為術(shù)前視力欠佳的共同性外斜視患者，無過矯；未愈：2例（1.5%）未愈者為局麻手術(shù)患者，均因術(shù)中不能耐受疼痛而中止。

2.6 視力：術(shù)后視力與術(shù)前大致相同。

3討論

斜視是眼科常見病之一，不僅影響視功能，還嚴重影響美觀，在學習、工作、日常生活中受他人譏笑或另眼相看，給患者尤其是兒童心理蒙上陰影，影響患者的身心健康[2-3],因此，斜視的治療尤為重要。手術(shù)是治療斜視的主要方法，以往多采用肉眼直視下施行手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，如穿透鞏膜、肌肉滑脫、出血，結(jié)膜瘢痕、息肉，組織粘連等，術(shù)后反應(yīng)重，結(jié)膜充血水腫明顯，且復雜的斜視手術(shù)易造成眼前節(jié)缺血。隨著顯微技術(shù)在斜視手術(shù)中的應(yīng)用，使術(shù)野清晰、操作精準，無廢動作、出血少，手術(shù)時間可以等同非顯微手術(shù)[4]，同時減少了術(shù)后瘢痕，減輕術(shù)后反應(yīng)，提高了手術(shù)質(zhì)量。

筆者對128例患者的臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，顯微斜視手術(shù)優(yōu)點諸多：①可根據(jù)不同的手術(shù)步驟，調(diào)整手術(shù)顯微鏡的放大倍數(shù)；②術(shù)野清晰，術(shù)中可清晰看到一些較大的血管并繞開，減少出血；分離肌肉時不易誤傷肌腱和鞘膜的完整，且鉤取肌肉完整，不易漏鉤；③使手術(shù)量和手術(shù)操作更為準確，保證術(shù)后矯正眼位正位率。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后7例（5.5%）欠矯的患者，術(shù)中觀察正位，術(shù)后早期眼位正位，術(shù)后6個月出現(xiàn)了不同程度的回退，總結(jié)發(fā)現(xiàn)此類患者均為外斜視患者，且術(shù)前檢查合并弱視存在兩眼視力不平衡，相差兩行以上者，這也證實了麥光煥外斜病人宜輕度過矯的觀點[5]；④將肌肉縫合固定于淺層鞏膜時可觀察到縫針在鞏膜的深淺，避免了穿透鞏膜等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對發(fā)育異常鞏膜較薄者；⑤方便觀察切口內(nèi)異物，如剪斷的睫毛、棉絲等，并予以清除，防止刺激切口影響其愈合；⑥斜視患者以兒童居多，穹窿部微小切口無需縫合，避免了拆線帶來的麻煩；⑦能精細對位或縫合結(jié)膜切口，防止筋膜組織夾帶于切口導致的切口愈合不良，大大減少了術(shù)后出現(xiàn)長期的結(jié)膜充血不退、瘢痕增生、結(jié)膜肉芽腫、結(jié)膜囊腫等并發(fā)癥，且無結(jié)膜與肌肉組織粘連，保證眼球運動功能的健全，而健全的眼球運動功能是術(shù)后恢復雙眼單視功能的基本條件。本組病例患者術(shù)后眼部舒適度較傳統(tǒng)肉眼直視下手術(shù)明顯減輕，術(shù)后結(jié)膜切口愈合快，穹窿部切口張力小，無需縫合即可自行愈合，本研究中有1例患兒因疼痛哭鬧揉眼致切口延遲愈合，但未出現(xiàn)切口哆開、瞼球粘連等并發(fā)癥。所有患者眼球運動正常，86例（67%）恢復不同程度的雙眼單視功能。表明顯微斜視手術(shù)不僅達到了預期的美容效果，而且使患者獲得雙眼單視功能。

斜視手術(shù)一般有三種切口，即角膜緣梯形切口、跨肌肉切口、穹窿部切口，三種結(jié)膜切口在術(shù)后均能取得美容矯正效果[6]，但穹窿部切口即Parks切口小且隱蔽，瞼裂暴露區(qū)不留手術(shù)瘢痕，眼部刺激癥狀小，無明顯并發(fā)癥，美容效果更佳。該切口最初主要適用于斜肌和上、下直肌手術(shù)，經(jīng)過不斷的改進和臨床實踐，現(xiàn)已被越來越多的眼科醫(yī)生使用于水平斜視矯正術(shù)，即內(nèi)、外直肌的手術(shù)。大量報道表明[7-8]，其優(yōu)點諸多，手術(shù)切口小，無需縫線，尤其適合于兒童[9]，位置隱蔽，瞼裂暴露區(qū)球結(jié)膜無手術(shù)瘢痕，美容效果顯著；切口距離角膜緣較遠，不損傷角膜緣干細胞，最大限度的減少了對淚膜穩(wěn)定性的影響；結(jié)膜切口與肌肉斷端呈錯位，不易造成結(jié)膜與肌肉粘連；尤其是對需要再次手術(shù)的患者，減少瘢痕形成，為再次手術(shù)創(chuàng)造良好條件，避免瘢痕組織增生影響手術(shù)準確定量。但因手術(shù)中術(shù)野暴露不好，手術(shù)難度大，要求術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，如操作不當容易致球結(jié)膜撕裂，切口過大，因此需要助手較好的配合，充分暴露視野，操作要輕柔；逐層整理對合切口，對于脫出于切口的結(jié)膜下組織需將其剪除，需要縫合的切口，縫合時一定要找到切緣，注意不要將結(jié)膜內(nèi)卷，影響切口的愈合。本研究中所有患者術(shù)后瞼裂區(qū)無瘢痕，外觀美觀，均無因手術(shù)瘢痕導致的患者不滿意。

斜視術(shù)后眼位矯正后影響眼部美觀的因素主要為結(jié)膜切口瘢痕暴露于瞼裂區(qū)，且持續(xù)充血、結(jié)膜肥厚、瘢痕形成等[10]。顯微鏡下Parks切口治療水平斜視，將微創(chuàng)理念和技術(shù)引進斜視手術(shù)，結(jié)膜切口隱蔽，從而避免了傳統(tǒng)切口位于瞼裂區(qū)而影響美觀，術(shù)中準確處理結(jié)膜、筋膜等組織，保留相關(guān)組織解剖關(guān)系，減少了創(chuàng)傷及術(shù)后粘連，術(shù)后早期刺激癥狀輕，舒適度佳，并能最大限度地避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，符合醫(yī)患雙方達到最佳美容效果的共同要求。

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[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-03-05

編輯/張惠娟