PFNA治療老年股骨轉子間骨折

王興國

【摘 要】目的：比較專為骨質(zhì)疏松設計的股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotion，PFNA）與目前臨床常用的其他內(nèi)固定系統(tǒng)在治療老年股骨轉子間骨折中的效果。方法：我院從2009年10月開始采用PFNA治療35例老年股骨轉子間骨折患者，與同期我科采用不同內(nèi)固定系統(tǒng)（動力髖DHS 、股骨近端鎖定釘板、股骨近端釘PFN）治療的相同疾病患者相比，分別從手術時間、手術并發(fā)癥、骨折愈合時間、關節(jié)功能恢復情況進行分析。結果：髖關節(jié)功能優(yōu)良率74.07%。無感染、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘周圍股骨干骨折等嚴重并發(fā)癥；PFNA組手術時間、出血量優(yōu)于其他內(nèi)固定組。結論：內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松患者轉子間骨折操作簡單、固定牢固、初期療效可靠、手術并發(fā)癥發(fā)生率，是一種理想的內(nèi)固定方法。

【關鍵詞】股骨髓內(nèi)釘；老年；股骨轉子間骨折

【文章編號】1004-7484（2014）-03-01048-02

隨著社會人口老齡化，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生呈上升趨勢。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥，早期手術治療已經(jīng)被眾多骨科醫(yī)師所接受。而治療股骨轉子間骨折的內(nèi)固定材料在不斷發(fā)展更新，目前可供臨床醫(yī)生選擇的材料種類較多。我科從2009年10月開始采用PFNA治療35例老年股骨轉子間骨折患者，與同期我科采用內(nèi)固定系統(tǒng)（DHS 、股骨近端鎖定釘板、PFN）治療的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作簡單、術中出血少和患者恢復快等特點，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 PFNA組35例，男21例 女14例；年齡55-92歲，平均年齡62.6歲。骨折AO分類：A2型19例，A3型16例，均為單側閉合性骨折。其它內(nèi)固定材料組27例，男16例，女11例；年齡22-68歲，平均年齡43.4歲。骨折AO分類：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均為單側閉合性骨折。其它內(nèi)固定材料選用DHS 18例、股骨近端鎖定釘板3例、PFN6例。

1.2治療方法 所有患者均視病情需要采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥于手術臺上，患側稍微墊高。切口其中大轉子頂點向近端延伸約4-8cm（根據(jù)患者體型胖瘦決定），于大轉子尖端稍微偏前開口（約大轉子前中1/3處），鉆入導針致股骨髓腔中（可透視確定），套入保護套筒。沿導針鉆入聯(lián)合鉆至工作線處，以擴大股骨近端，沿導針徒手插入主釘，針尾平齊大轉子頂端。C臂透視下將患者下肢外展牽引復位，在頸干角滿意后，經(jīng)定位器向股骨頭方向鉆入1枚帶螺紋導針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置及前傾角。測量長度，選擇適合的螺旋刀片，于股骨外側皮質(zhì)擴孔，打入螺旋刀片透視滿意后鎖定。利用瞄準器上遠端鎖釘。近端擰入尾帽，縫合切口。

1.3 術后功能鍛煉 所有患者第二天進行患肢的關節(jié)主動活動，同時配合被動按摩以防止深靜脈血栓形成。術后1周進行非負重鍛煉，1月后逐漸進行負重訓練。術后3個月按Harris評分標準對患者髖關節(jié)進行評價。

1.4 不同內(nèi)固定方式的初評 統(tǒng)計不同內(nèi)固定方式的手術時間、術中出血量與術后短期的康復情況，由于隨訪樣本量太小，未進行統(tǒng)計學比較。

2結果

PFNA組平均手術時間54分鐘（25-100分鐘），平均術中出血175ml（100-450ml）；DHS組平均手術時間78分鐘（65-190分鐘）、平均術中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端鎖定釘板組平均手術時間87分鐘（45-150分鐘）、平均術中出血520ml（150-750ml）、股骨近端釘PFN組平均手術時間77分鐘（55-130分鐘）、平均術中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA組有5例患者術中未輸血，其他內(nèi)固定材料組有11例第二天還在輸血治療。除PFNA組8例，其他內(nèi)固定材料組9例不足三月未隨訪外，所有患者無感染、骨不連、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘周圍股骨干骨折等嚴重并發(fā)癥。PFNA組按Harris評分標準優(yōu)7例、良13例、可5例、差2例，優(yōu)良率74.07%

3 討論

3.1轉子間骨折內(nèi)固定材料的選擇 股骨轉子間骨折的內(nèi)固定材料大致可分為髓外及髓內(nèi)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)，臨床常用的前者以DHS為代表，后者以PFN、早年的Gamma釘常用。每種材料都有各自的特色。一般認為髓內(nèi)固定對骨折局部血供破壞較小，但近年來國外有學者經(jīng)過大樣本的回顧性研究統(tǒng)計顯示：兩種固定系統(tǒng)在手術時間、術中出血、骨折愈合及并發(fā)癥等方面無顯著性差異。目前普遍認為對于穩(wěn)定性股骨轉子間骨折髓外固定即可，不穩(wěn)定股骨轉子間骨折尤其是反轉子間骨折則首選髓內(nèi)固定。而臨床上的具體使用主要是參考骨折類型及手術醫(yī)師的使用習慣。因此這些材料在股骨轉子間骨折患者中均有較廣泛的使用。髓內(nèi)固定系統(tǒng)中Gamma釘曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在臨床上得以廣泛應用，但通過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)正是這粗大近端使股骨遠端承受的應力增加，而其鎖釘又過于靠近遠端，從而常發(fā)生股骨遠端的繼發(fā)性骨折。AO推出的PFN減少了近端的直徑和增加了鎖釘與主釘尾端的距離，而且由于股骨頭處增加到2枚螺釘固定，有效地防止了旋轉應力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。

3.2老年骨折的特點和內(nèi)固定材料的選擇 老年患者由于年齡大、體質(zhì)差，又多合并有心肺腦等內(nèi)科疾病，因此手術風險相對增大，在術前充分評估及盡可能控制合并內(nèi)科疾病的同時，要求手術的創(chuàng)傷盡可能小、手術費時及術中出血盡量少、術后患者主動及被動活動盡量早。DHS盡管對骨折的固定相對牢靠，但由于手術切口大、手術時間相對較長、出血稍多的緣故，不太適合股骨轉子間骨折的老年患者；因此髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于切口相對小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成為老年患者的首選。老年股骨轉子間骨折的內(nèi)因是骨折疏松，主要是質(zhì)和量的變化，即骨質(zhì)量的減退和骨強度的降低，同時結合股骨近端解剖特點和生物力學要求，迫使骨科醫(yī)生盡可能選擇具備抗內(nèi)翻支撐和防止股骨頭選擇的內(nèi)固定材料。PFN盡管能滿足以上的要求，但股骨頸內(nèi)平行插入兩枚螺釘在手術操作上有一定的難度，尤其在股骨頸較為短小的身材矮小的患者中；而且通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)這兩枚螺釘限制了加壓螺釘和主釘之間的滑動，部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，經(jīng)常出現(xiàn)加壓螺釘退釘和防旋螺釘切割的情況，同時兩枚螺釘之間的骨質(zhì)容易退化，增加了股骨頭壞死的可能性。針對以上情況AO在PFN的基礎上研發(fā)了將螺旋刀片系統(tǒng)應用于股骨轉子間骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的兩枚螺釘；經(jīng)生物力學證實，和傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)相比，螺旋刀片和寬大的接觸面積能提高穩(wěn)定性，很好的防止旋轉和塌陷，并且抗切出區(qū)域明顯增加。也就是說PFNA實現(xiàn)了一個部件同時完成抗旋轉及穩(wěn)定支撐兩種功能，由其適合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的應用體會 雖然目前我院PFNA應用病例不多，但是仍然有不少的收獲和體會：與普通股骨髓內(nèi)釘相比，PFNA進釘點位于大轉子頂點而非梨狀窩，這樣手術顯露及操作更簡單，而且對臀部外展肌群的損傷最小。骨折周圍直至轉子以遠股骨均無需顯露，不僅充分保護了骨折端的血供，促進了術后骨折的愈合；更重要的是對于較為粉碎的轉子間骨折，不切開在透視下閉合復位更簡便且復位效果更加滿意。通過本組患者我們體會PFNA在手術時間及出血方面較其他內(nèi)固定方式確有減少，PFNA的時間大部分用在術中C臂操作上，術中基本上可以不用輸血。事實上PFNA的操作不是傳統(tǒng)意義上的骨折切開復位，而是類似于中醫(yī)的微創(chuàng)下閉合復位，這需要醫(yī)師在股骨轉子間骨折的治療理念上更新，當然對于骨折的不能完全解剖復位甚至小轉子的不復位，患者及家屬需要理解。④當然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直徑粗17mm，這要求患者股骨轉子部位稍遠端處內(nèi)徑最好不低于20mm，我們在實際操作中就有患者股骨近端過細而被迫改變方案使用股骨近端鎖定釘板的案例；同時PFNA的長度及弧度不適用于股骨干弧度較大的患者。因為這類患者術中操作時進釘困難或股骨遠端容易再骨折。

參考文獻：

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