老年患者胺碘酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的急救與護理

吳紹華

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 邯鄲 056200）

尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種發(fā)作時呈室性心動過速的室性心律失常，表現(xiàn)為伴有QT間期延長、QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)[1]。該心律失常介于心室顫動和室性心動過速之間，惡性程度高、常在短期發(fā)展成為室顫，導(dǎo)致患者死亡[2]。胺碘酮是臨床上常用的抗心律失常藥物，具有同時治療房性和室性心律失常的良好療效。但針對具有低血鉀、冠心病、心功能不全、合用洋地黃類藥物的患者，胺碘酮可能會引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，成為潛在的危險因素[3]。針對尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者進行及時、有效的搶救和護理，對于提高患者存活率和搶救成功率具有重要意義。我院針對老年患者胺碘酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的急救與護理方法開展了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年5月至2013年4月我院收治因使用胺碘酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者30例，經(jīng)心電圖確診為尖端扭轉(zhuǎn)型室速。采用回顧性分析法分為兩組，試驗組16例，其中男9例（56．25%），女 7 例（43．75% ）；年齡 60～81 歲，平均（71．4 ±2．5）歲。對照組 14 例，其中男 8 例（57．14% ），女 6 例（42．86% ）；年齡 61 ～80 歲，平均（70．9 ±2．8）歲。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者入院后均采取包括穩(wěn)定循環(huán)功能、改善心肌缺血、注意酸堿平衡和糾正水電解質(zhì)紊亂，同時予以硫酸鎂和鉀鹽，必要時予以床邊電除顫。試驗組除常規(guī)治療之外，予以密切監(jiān)測患者的心率、血壓、心電圖等。其中血壓每15～30 min測量1次。利用心電監(jiān)護監(jiān)測患者心率，當(dāng)心率低于45次／分時，及時告知醫(yī)師并予以異丙腎上腺素處理。同時予以心電圖監(jiān)測，每6 h 1次，特別注意測量 Q－Tc間期和QRS波，當(dāng)出現(xiàn)異常時，立刻停用原有藥物并告知醫(yī)師處理。同時，注意保持患者呼吸道通暢，必要時吸氧；囑患者臥床休息；準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量；保持患者衣物及被褥干燥清潔，避免產(chǎn)生壓瘡。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均測定治療前及治療3d后的血鉀、心電圖QT間期和治療后3d內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)。其中血鉀正常范圍為3．5～5．5mmol／L，心電圖 QT間期正常范圍為 0．32～0．44 s，測量方法為選擇 QT間期具有較大T波并終末部清晰的導(dǎo)聯(lián)測量，測量范圍為QRS波起始點至T波終點間距。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組間比較采用 t檢驗；P＜0．05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（X±s）

3 討論

3．1 獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的原因分析及急救要點

當(dāng)QT間期延長時，心肌復(fù)極時間隨之延長，進而產(chǎn)生觸發(fā)活動和早期后除極，形成尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。由于QT間期延長時，常常同時伴有低血鉀和低血鎂，增強了負(fù)極離散，因而更加容易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[4]。在尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)病時，心室率顯著增快，心排出量急劇下降，加上心室內(nèi)折返途徑受到影響，從竇房結(jié)發(fā)出的沖動沿著不同途徑傳導(dǎo)，致使在心電圖上呈現(xiàn)出多形和扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象。對該疾病的急救治療，及時補充鎂離子和鉀鹽至關(guān)重要。補鉀可以恢復(fù)心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀泵功能，進而提高室顫閾值，促進心肌復(fù)極后阻斷折返環(huán)路，停止發(fā)作；補鎂可以增高細(xì)胞內(nèi)的鉀離子含量，促進鉀離子的功能發(fā)揮[5]。

3．2 胺碘酮引起的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

胺碘酮的電生理作用為延長心肌組織的有效不應(yīng)期和動作電位，從而消除折返激動。不良反應(yīng)之一為延長復(fù)極時間，進而延長QT間期，誘發(fā)室性心律失常如室速、室顫等，有時也會出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。當(dāng)患者存在由藥物、低血鉀、低血鎂、竇性心動過緩等引起原發(fā)性或繼發(fā)性QT間期延長時，使用胺碘酮會導(dǎo)致心室的傳導(dǎo)阻滯并影響其復(fù)極，進而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速[6]。研究顯示應(yīng)用胺碘酮后將QT間期延長10%，同時心率減慢15% ～20%，同時造成T波變化[7]。當(dāng) Q－Tc超過用藥前Q－Tc的25%或Q－Tc本身超過0．55 s時，即可引起心室不同步復(fù)極，進而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。某些藥物如洋地黃類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、氯喹等均有引起繼發(fā)性QT間期延長的作用。在使用胺碘酮時，需要注意監(jiān)測血鉀、心電圖，注意有無低血鉀、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)，及時補鉀或停藥處理[8]。

3．3 針對胺碘酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者的護理要點

因為尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者病情急、變化快，除了常規(guī)急救治療之外，有效的護理措施是必不可少的。護理措施主要包括：及時建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護的同時密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測血電解質(zhì)和心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)異常必須及時報告醫(yī)師處理。當(dāng)患者確診后，除立即停用胺碘酮之外，令患者絕對臥床休息，以免因動作幅度過大誘發(fā)猝死。針對昏迷患者和抽搐患者，必要時采取約束措施，防止患者墜床[9]。

在患者治療期間，如果出現(xiàn)藥物復(fù)律無效，同時患者出現(xiàn)低血壓、心力衰竭等情況，務(wù)必協(xié)助醫(yī)師進行電擊復(fù)律和電除顫搶救。針對室顫患者應(yīng)使用非同步電除顫，同時配合心臟按壓、呼吸機使用，必要時氣管插管。針對患者的呼吸道護理也至關(guān)重要，除了保持通暢之外，還應(yīng)予以患者鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、機械通氣等治療措施。

參考文獻(xiàn)：

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[2]謝彥軍．尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的臨床分析[J]．臨床合理用藥，2013，6（3）：120 － 121．

[3]胡文娟，金 輝，王 建，等．胺碘酮不良反應(yīng)國內(nèi)文獻(xiàn)分析[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2012，21（12）：627 －630．

[4]楊志遠(yuǎn)．獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速26例臨床分析[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，8(4):30 －31．

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[6]王小龍，劉同祥，宋立穩(wěn)．胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1例[J]．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（2）：5 － 6．

[7]周光全．常規(guī)劑量胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室速 1例[J]．中國臨床研究，2012，25（3）：286 － 287．

[8]吳麗紅．胺碘酮引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的護理及預(yù)防[J]．護理與康復(fù)，2009，8（9）：799 － 800．

[9]彭 蓉．胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1例的觀察和護理[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，34（10）：354．