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    不同導(dǎo)聯(lián)J波對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心室顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2018-09-05 09:10:06劉春露張樹(shù)龍張曙影江雪金哲
    實(shí)用心電學(xué)雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:室顫動(dòng)作電位下壁

    劉春露 張樹(shù)龍 張曙影 江雪 金哲

    急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)被稱為威脅人類健康的“頭號(hào)殺手”,具有發(fā)病急、病情危重、病死率高等特點(diǎn)。心電圖憑借其操作簡(jiǎn)單便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)勢(shì),被世界衛(wèi)生組織(WHO)等機(jī)構(gòu)列為迅速確診心肌梗死的重要手段之一。研究表明,惡性心律失常尤其是心室顫動(dòng)(室顫)是導(dǎo)致ASTEMI 死亡的主要原因。ASTEMI 伴有心電圖J波者,其惡性心律失常(尤其是室顫)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1-3],提示J波對(duì)ASTEMI 患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。心電圖J波也成為現(xiàn)今心電學(xué)臨床研究的熱點(diǎn)之一[4]。本文中的“J波”是指冠狀動(dòng)脈(冠脈)阻塞或功能性痙攣出現(xiàn)急性心肌缺血時(shí),J波新出現(xiàn)或原本就有的J波振幅增大或時(shí)限延長(zhǎng)[5-7]。它屬于心肌缺血伴發(fā)的一種急性期的心電圖改變。

    目前,有關(guān)不同導(dǎo)聯(lián)J波對(duì)ASTEMI患者出現(xiàn)室顫的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了近年來(lái)我院ASTEMI住院患者的心電圖資料,探討了不同導(dǎo)聯(lián)J波與急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后短期內(nèi)發(fā)生惡性心律失常(特別是室顫)的關(guān)系[7-9],旨在為早期快速識(shí)別和及時(shí)處理此類高?;颊咛峁┡R床依據(jù),從而提高患者的生存率。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2014年1月至2017年1月在我院確診為ASTEMI并出現(xiàn)缺血性J波的患者588例。ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死確診規(guī)范[10-11]。所有入選患者均已簽署知情同意書,符合倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn):排除ASTEMI伴低體溫者、高鈣血癥者、酸堿平衡失調(diào)者、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血栓、腦出血等)者、患有特殊類型心臟病(如風(fēng)心病、心肌病、擴(kuò)心病等)者、近2~3周內(nèi)服用洋地黃類藥物、入院時(shí)已出現(xiàn)心源性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后者及病歷資料不全者。對(duì)入選研究對(duì)象均行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,走紙速度25 mm/s。

    1.2 J波形態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)J波形態(tài)的診斷,須符合以下4條診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]:① J點(diǎn)抬高,J波形成(時(shí)限>20 ms,振幅>0.1 mV);② J波和抬高的ST段及T波上升支融為一體,并呈弓背向下抬高;③ ≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)上均存在J波;④ QT間期正常(350 ms≤QT間期≤440 ms)。

    1.3 研究方法

    分析入選患者的心電圖資料。根據(jù)是否出現(xiàn)室顫,將所有588例ASTEMI患者分為室顫組(38例)及非室顫組(550例),比較兩組的基本臨床資料、心肌標(biāo)志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平。再按照缺血性J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的不同,將室顫組分為下壁、前壁及側(cè)壁三組,并分析不同導(dǎo)聯(lián)缺血性J波與室顫發(fā)生的相關(guān)性。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 基本臨床資料比較

    比較室顫組和非室顫組患者的基本臨床資料(性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史)以及心肌標(biāo)志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 室顫組和非室顫組基本臨床資料的比較

    2.2 不同部位心肌梗死患者室顫發(fā)生情況比較

    在非室顫組550例患者中,心肌梗死的發(fā)生部位分布如下:下壁145例,其中下壁合并右室101例;前壁166例;側(cè)壁239例。在室顫組38例患者中,23例發(fā)生下壁心肌梗死,前壁10例,側(cè)壁5例,其中,下壁心肌梗死患者中有16例合并右室梗死。當(dāng)J波出現(xiàn)在不同梗死部位時(shí),室顫的發(fā)生率由高到低,依次為下壁>前壁>側(cè)壁,三組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 不同部位心肌梗死患者室顫發(fā)生情況比較

    a:下壁與前壁比較,P=0.012;b:下壁合并右室與前壁比較,P=0.018;c:前壁與側(cè)壁比較,P=0.048;d:側(cè)壁與下壁比較,P=0.001。各組P值均<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

    2.3 不同部位J波對(duì)發(fā)生室顫的預(yù)測(cè)價(jià)值

    對(duì)室顫組的所有38例患者,統(tǒng)計(jì)不同梗死部位的室顫發(fā)生率。通過(guò)繪制ROC曲線,可觀察到不同梗死部位室顫的發(fā)生率由高到低為下壁>前壁>側(cè)壁,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

    3 討論

    研究表明,ASTEMI患者中若出現(xiàn)J波,則室顫發(fā)生率明顯升高[5, 14]。這表明J波對(duì)ASTEMI患者室顫的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。這可能是由于梗死心肌沒(méi)有了常規(guī)的心電變化,缺少血流供應(yīng)的心肌及其外膜細(xì)胞和M細(xì)胞發(fā)出的動(dòng)作電位會(huì)明顯緊縮,平臺(tái)期消失,而其他正常心肌細(xì)胞和M細(xì)胞發(fā)出的動(dòng)作電位沒(méi)有變化或出現(xiàn)增長(zhǎng)。若Ito誘導(dǎo)的心肌外膜所發(fā)出動(dòng)作電位的“拱頂”消失,使心肌的內(nèi)外膜出現(xiàn)“拱頂”缺如的非均一性,那么就會(huì)在心肌外膜表面形成具有顯著異質(zhì)性的復(fù)極,并在局部心肌缺血的情形下顯著擴(kuò)大,且可見(jiàn)于缺血邊緣帶。而缺血邊緣帶Ito會(huì)誘導(dǎo)心肌外膜發(fā)出動(dòng)作電位,這個(gè)動(dòng)作電位的“拱頂”區(qū)域的非均一性缺如也間接加速了2相折返的發(fā)生與進(jìn)展。這就是所謂的“2相折返機(jī)制”,其在心電圖上表現(xiàn)為T波上的一陣室性早搏,即RonT,從而容易造成室顫甚至猝死。這就是2相折返的主要離子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。由此可以看出,J波與室顫關(guān)系密切,是心臟猝死高危預(yù)警的心電學(xué)指標(biāo)[15]。

    圖1 ROC曲線

    ASTEMI是心血管急危重癥,雖然隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展,其治愈率不斷提高,但心肌梗死后出現(xiàn)的室顫仍是患者死亡的重要原因。流行病學(xué)資料顯示,ASTEMI患者的院內(nèi)室顫發(fā)生率在5%~10%[16],本研究結(jié)果(6.9%)與之相符。本研究中得出,當(dāng)J波出現(xiàn)在不同導(dǎo)聯(lián),室顫的發(fā)生率為下壁>前壁>側(cè)壁;若下壁合并右室心肌梗死,室顫發(fā)生率較高,值得引起醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注。本研究中,室顫組的38例患者中,下壁心肌梗死有23例,其中下壁合并右室心肌梗死的有16例。下壁合并右室心肌梗死時(shí),室顫發(fā)生率較高的機(jī)制[17]可歸納為,① 由于心室肌細(xì)胞的異質(zhì)性,外向電流介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡,右心室要比左心室的更為顯著;② 右室供血障礙會(huì)引起外向電流的增加,導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位的變化更顯著,同時(shí)亦會(huì)引起2相折返,從而造成室顫甚至猝死。

    J波的存在通常標(biāo)志著心肌內(nèi)外膜之間顯著的復(fù)極電位差發(fā)生在動(dòng)作電位1、2相早期,此時(shí)的離散度代表心臟電生理活動(dòng)處于紊亂期,最易出現(xiàn)室顫。由此可見(jiàn),J波是心臟猝死的高危預(yù)警信號(hào)。臨床一線醫(yī)生應(yīng)該對(duì)AMI患者出現(xiàn)J波的情況保持高度警惕,特別是當(dāng)下壁合并右室出現(xiàn)J波時(shí),很可能會(huì)發(fā)生室顫甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)這種心電圖改變,就應(yīng)及早進(jìn)行積極、正確的救護(hù),盡力拯救患者生命。

    本研究仍存在一些不足之處。由于本研究屬于回顧性、單中心、非隨機(jī)的抽樣研究,因此不可避免地存在一定的樣本選擇偏倚,可能會(huì)在一定程度上影響到研究結(jié)果。加之室顫組的樣本量較小,對(duì)患者入院后相關(guān)資料掌握不足,未能開(kāi)展足夠準(zhǔn)確的預(yù)后分析,今后有待對(duì)大樣本作進(jìn)一步研究。

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