以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)不良反應(yīng)的多因素分析

武江 李文玲 岳向勇 陳堯 張波 趙磊 鄭杰 郭韜 梁傳棟 董長(zhǎng)征 康進(jìn)生

以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)不良反應(yīng)的多因素分析

武江*李文玲*岳向勇*陳堯*張波*趙磊*鄭杰*郭韜*梁傳棟*董長(zhǎng)征*康進(jìn)生*

目的 總結(jié)以丙泊酚做替代進(jìn)行Wada試驗(yàn)中與丙泊酚相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。方法回顧分析2012年2月至2014年4月河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科進(jìn)行的42例以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)，對(duì)丙泊酚相關(guān)的不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)性別、注射側(cè)別、丙泊酚用量等進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果在42例患者進(jìn)行80側(cè)Wada試驗(yàn)中，在15側(cè)測(cè)試中出現(xiàn)寒顫、頭眼偏轉(zhuǎn)、肢體強(qiáng)直、大笑、淡漠、意識(shí)障礙、眼痛、流淚等不良反應(yīng)。術(shù)后1個(gè)月隨訪所有患者完全恢復(fù)。經(jīng)單因素及多因素分析均提示不良反應(yīng)的產(chǎn)生和丙泊酚注射劑量大于15mg有關(guān)。結(jié)論應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行Wada試驗(yàn)是相對(duì)安全有效的，單側(cè)丙泊酚注射劑量較大可能更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

Wada試驗(yàn) 丙泊酚 不良反應(yīng)

Wada試驗(yàn)又稱頸內(nèi)動(dòng)脈注射異戊巴比妥鈉試驗(yàn)，曾經(jīng)被認(rèn)為是測(cè)試患者語(yǔ)言和記憶優(yōu)勢(shì)半球的金標(biāo)準(zhǔn)。由于國(guó)內(nèi)缺少應(yīng)用于Wada試驗(yàn)的藥物異戊巴比妥鈉，Wada試驗(yàn)一度處于停滯狀態(tài)。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用臨床上常見的靜脈麻醉藥物丙泊酚作為替代進(jìn)行Wada試驗(yàn)取得了滿意的效果[1]，但目前對(duì)于報(bào)道以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)仍較少，本文分析我院進(jìn)行的42例以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)，總結(jié)其不良反應(yīng)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2012年2月至2014年4月于河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科所有進(jìn)行Wada試驗(yàn)患者42例,患者進(jìn)行Wada試驗(yàn)的目的為癲癇術(shù)前評(píng)估，為區(qū)分語(yǔ)言及記憶優(yōu)勢(shì)半球。其中男22例,女20例。年齡7～39歲,平均27.5歲，其中顳葉癲癇27例，額葉癲癇9例，廣泛大腦半球病變6例。

1.2 Wada試驗(yàn)程序所有患者在我院行以丙泊酚作替代的Wada試驗(yàn)，在影像科血管造影室完成，應(yīng)用尼高力(Nicolet Viasys Healthcare Inc.,USA)數(shù)字視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10-20標(biāo)準(zhǔn)放置頭皮腦電圖記錄電極，全程進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)和生命體征（包括心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）監(jiān)測(cè)。

患者常規(guī)進(jìn)行全腦血管造影后，將導(dǎo)管置于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，處于平對(duì)第二頸椎C2位置，將丙泊酚（商品名：靜安，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：20mL，200mg）稀釋成為濃度為1mg/mL的丙泊酚鹽水溶液，以1mL/s的速度緩慢推注，直至對(duì)側(cè)肢體肌力為0級(jí)為止。然后讓患者開始記憶一套包含14個(gè)卡片的內(nèi)容，待患者對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)V級(jí)后（約為15～20min）進(jìn)行回憶性測(cè)試，回憶卡片為四選一，四項(xiàng)相似內(nèi)容有一項(xiàng)是患者在記憶卡片中見過的。記憶測(cè)試內(nèi)容和結(jié)果評(píng)定參照Takayama方法[2],卡片內(nèi)容包括文字、圖形、顏色等。每一卡片記憶正確得1分,患者兩側(cè)相差6～14分時(shí)確定為一側(cè)優(yōu)勢(shì),等于或低于5分為雙側(cè)不能區(qū)分。整個(gè)過程中觀察語(yǔ)言的中斷和恢復(fù)情況,分別記錄時(shí)間。一側(cè)語(yǔ)言中斷而另一側(cè)未中斷,語(yǔ)言中斷側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)；兩側(cè)語(yǔ)言恢復(fù)正常相差大于30s,恢復(fù)遲的一側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)。休息20min后注射測(cè)試對(duì)側(cè)。

1.3 并發(fā)癥分析患者在Wada實(shí)驗(yàn)過程中全程錄像監(jiān)測(cè)及心電指脈氧監(jiān)測(cè)，術(shù)后錄像回顧分析患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)，分別同性別，側(cè)別及注射劑量等因素進(jìn)行比較，分別應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用二分類Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析（由于樣本量較小，回歸分析結(jié)果僅供參考），使用SPSS17.0，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Wada實(shí)驗(yàn)成功率進(jìn)行的42例Wada試驗(yàn)，順利完成38例，成功率為90.5%。4例由于注射藥物后患者出現(xiàn)煩躁、四肢不自主活動(dòng)、哭喊等嚴(yán)重精神癥狀，不能配合，故中途停止，未能完成，故只進(jìn)行了單側(cè)測(cè)試，其余38例完成雙側(cè)測(cè)試。

2.2 單側(cè)丙泊酚用量所有42例患者共進(jìn)行了80側(cè)測(cè)試，單側(cè)丙泊酚的用量為7～24mg，平均(13.8±3.6)mg。

2.3 術(shù)中不良反應(yīng)進(jìn)行的42例80側(cè)Wada試驗(yàn)，其中進(jìn)行15側(cè)測(cè)試時(shí)患者出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，4側(cè)由于注射藥物后出現(xiàn)精神癥狀，未能完成后續(xù)測(cè)試。其余11側(cè)測(cè)試時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度較輕，表現(xiàn)分別為寒顫、頭眼偏轉(zhuǎn)、肢體強(qiáng)直、大笑、淡漠、意識(shí)障礙、眼痛、流淚等，不良反應(yīng)持續(xù)10s～15min。在生命體征方面，部分患者出現(xiàn)了心率及血壓降低的情況，都未低于正常范圍，故未給予記錄。在出現(xiàn)不良反應(yīng)的過程中，同步腦電圖顯示應(yīng)用丙泊酚同側(cè)半球廣泛性低幅快波活動(dòng)，無明顯棘波及棘慢波出現(xiàn)，可除外癲癇發(fā)作及缺血性事件。

2.4 不良反應(yīng)相關(guān)因素分析丙泊酚不良反應(yīng)和性別、注射側(cè)別健側(cè)及患側(cè)、優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球、丙泊酚用量分別進(jìn)行單因素和多因素分析，均發(fā)現(xiàn)丙泊酚單側(cè)用量是不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素（表1、2）。

2.5 隨訪術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診復(fù)查或者電話隨訪，所有患者無永久性并發(fā)癥產(chǎn)生。

3 討論

表1 丙泊酚相關(guān)不良反應(yīng)單因素分析

表2 丙泊酚相關(guān)不良反應(yīng)多因素分析列表

在神經(jīng)外科尤其是癲癇外科的手術(shù)中，確定語(yǔ)言和記憶的優(yōu)勢(shì)半球是至關(guān)重要的，功能區(qū)的定位影響到手術(shù)策略的制訂[3-7]。自上世紀(jì)Wada報(bào)道經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈注射異戊巴比妥鈉可以用于語(yǔ)言和記憶的功能定側(cè)，Wada試驗(yàn)已廣泛用于患者語(yǔ)言和功能定位,并被認(rèn)為是確定記憶和語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。近年來，眾多研究試圖用無創(chuàng)性的方法如功能性磁共振、腦磁圖、PET和經(jīng)顱磁刺激等評(píng)估手段確定語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球，但目前還沒有一種方法能夠完全替代Wada試驗(yàn)，而且Wada試驗(yàn)也是目前評(píng)價(jià)記憶功能的最佳方法[9]。

由于Wada試驗(yàn)所使用的藥物異戊巴比妥鈉在包括我國(guó)的眾多國(guó)家短缺，學(xué)者們?cè)噲D使用美索比妥、丙泊酚等藥物作為替代，也在一些國(guó)家得到了使用經(jīng)驗(yàn)。美索比妥在國(guó)內(nèi)均難以獲得,丙泊酚似乎成為唯一的選擇。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，其麻醉效果迅速，停藥后可快速恢復(fù)，半衰期短，副作用少，廣泛用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。

本組中采用丙泊酚替代異戊巴比妥鈉進(jìn)行語(yǔ)言和記憶功能的測(cè)試,結(jié)果表明多數(shù)患者順利完成測(cè)試，并得到了有效的結(jié)論。丙泊酚替代異戊巴比妥鈉進(jìn)行Wada試驗(yàn)是準(zhǔn)確而可行的，與常規(guī)應(yīng)用異戊巴比妥鈉的實(shí)驗(yàn)相比較,丙泊酚在順應(yīng)性及定側(cè)率等方面并無顯著的差異,這一點(diǎn)已經(jīng)國(guó)內(nèi)外的研究中得出結(jié)論[10]。

在進(jìn)行Wada試驗(yàn)過程中，除了腦出血、腦血管痙攣、主動(dòng)脈夾層、短暫腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥外[11]，本文重點(diǎn)關(guān)注了應(yīng)用丙泊酚的相關(guān)不良反應(yīng)。在靜脈應(yīng)用中，丙泊酚可產(chǎn)生心肺功能障礙、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。在意外注射進(jìn)動(dòng)脈后可產(chǎn)生血管性疼痛、短暫性感覺障礙等，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用丙泊酚的產(chǎn)生的不良反應(yīng)報(bào)道較少。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)了患者出現(xiàn)了寒顫、頭眼偏轉(zhuǎn)、肢體強(qiáng)直、大笑、淡漠、意識(shí)障礙、眼痛、流淚等不良反應(yīng)。分析其原因，寒顫可能是由于藥物誘發(fā)的過敏反應(yīng)，大笑和淡漠是麻醉藥物容易產(chǎn)生的典型精神癥狀。意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)和頭眼偏轉(zhuǎn)可能是藥物作用于額葉產(chǎn)生的去抑制反應(yīng)，在相當(dāng)多的麻醉藥物的反應(yīng)。眼痛及流淚可能是由于頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈末梢血管溝通的結(jié)果，同樣在應(yīng)用異戊巴比妥鈉進(jìn)行的Wada試驗(yàn)中也經(jīng)常出現(xiàn)[12]。在生命體征方面，部分患者出現(xiàn)了心率及血壓降低的情況，都未低于正常范圍，一般下降程度為原有水平的10%～20%，患者均無明顯癥狀。在丙泊酚的說明書中，也將心率及血壓下降列為不良反應(yīng)，但均較輕微，不影響Wada試驗(yàn)過程。丙泊酚的另外一個(gè)重要的不良反應(yīng)為呼吸暫停，在本組患者中并未出現(xiàn)，可能和稀釋后濃度較低有關(guān)，但在Wada試驗(yàn)過程中進(jìn)行吸氧及監(jiān)測(cè)是很有必要的。如果反應(yīng)較重，靜脈應(yīng)用甲潑尼龍后患者癥狀可明顯緩解，并不會(huì)產(chǎn)生永久性并發(fā)癥[11]。

本研究分析了可能產(chǎn)生不良反應(yīng)的相關(guān)因素，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良反應(yīng)和性別、注射側(cè)別是健側(cè)還是患側(cè)，是否為優(yōu)勢(shì)半球并無明確關(guān)系，結(jié)果和以往國(guó)外報(bào)道類似[13]。但是單因素及多因素分析中均發(fā)現(xiàn)，在丙泊酚單次劑量超過15mg后更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，以往國(guó)外研究也有類似結(jié)果[13]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚兩側(cè)總劑量超過20mg容易產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，國(guó)人和其他種族在藥代動(dòng)力學(xué)等多方面都存在差異，使用丙泊酚也存在劑量上的差異，國(guó)人使用丙泊酚的總劑量較小。而且相對(duì)起來評(píng)價(jià)單次應(yīng)用劑量更容易為臨床提供參考，本研究只分析了單側(cè)應(yīng)用丙泊酚的劑量，發(fā)現(xiàn)在單側(cè)丙泊酚劑量增高同樣更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)生權(quán)衡患者是否需進(jìn)行Wada試驗(yàn)提供參考。

本研究應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行Wada試驗(yàn)開展時(shí)間仍較短，樣本量相對(duì)仍較小，所以在比較及分析時(shí)可能存在一定程度上的偏倚，而且未根據(jù)疾病、年齡等因素進(jìn)行比較，需隨著病例的積累進(jìn)一步進(jìn)行研究?？傊?，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行Wada試驗(yàn)是相對(duì)安全有效的，不良反應(yīng)的發(fā)生可能和丙泊酚的用量有關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和觀察。

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R602

A

2014-06-25）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.09.009

*河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科(石家莊 050051)