精神分裂癥住院天數(shù)的影響因素及其臨床預測指標☆

何紅波 周燕玲 曾奕彬 黃偉杰 梁莉 陳宇薇 張杰 歐玉芬 常青

精神分裂癥住院天數(shù)的影響因素及其臨床預測指標☆

何紅波*周燕玲*曾奕彬*黃偉杰*梁莉*陳宇薇*張杰*歐玉芬*常青*

目的 分析精神分裂癥患者臨床特征對住院天數(shù)的影響，探討患者住院天數(shù)的預測指標，為臨床診療及預后提供參考依據(jù)。方法在廣州市腦科醫(yī)院精神科納入236例精神分裂癥患者，入院1周內及出院前1周采用陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）、自知力和治療態(tài)度問卷（insight and treatmentattitudes questionnaire，ITAQ）及藥物態(tài)度清單（drug attitude inventory，DAI）分別評估患者精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度。分析住院天數(shù)與社會人口學資料、入院時的PANSS分、ITAQ分、DAI分，以及各量表出入院分數(shù)差值的殘差之間關系。結果患者病程（r=0.199，P=0.002）和入院時PANSS陰性癥狀分（r=0.180，P=0.006）分別與住院天數(shù)呈正相關。線性回歸分析顯示病程（β=0.010，P=0.030）及入院時PANSS陰性癥狀分（β=0.286，P= 0.010）與住院天數(shù)相關聯(lián)。結論病程、入院時PANSS陰性癥狀水平是精神分裂癥患者住院天數(shù)長短的臨床預測指標，盡早采取積極的綜合治療方法以改善患者陰性癥狀對縮短住院天數(shù)有重要意義。

精神分裂癥 住院天數(shù) 臨床特征 預測指標

西方國家對精神分裂癥患者的治療模式已經由住院治療轉為社區(qū)治療為主輔以急性期短暫住院治療，其平均住院天數(shù)為10 d左右[1-2]。而國內目前的治療模式仍以住院治療為主，平均住院天數(shù)為39～78 d不等[3-4]。我國精神衛(wèi)生法實施后，自愿住院的精神障礙患者可以隨時要求出院，有學者預測可能會出現(xiàn)類似西方國家“去機構化運動”后精神疾病患者住院天數(shù)縮短的情況[5]。在社區(qū)服務體系尚未健全的情況下，住院天數(shù)縮短不當可能會引起精神疾病患者預后不良[5]，因此對住院天數(shù)影響因素的研究將非常有助于臨床醫(yī)師根據(jù)病情對住院天數(shù)作出合理的調整。本研究分析精神分裂癥患者的精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度等臨床特征對住院天數(shù)的影響，探討住院天數(shù)的臨床影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象來自2012年7月至2013年7月于廣州市腦科醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥患者。同一普通病房中所有精神分裂癥患者的治療是同等目標、方法，按常規(guī)臨床路徑進行基于評估的規(guī)范化治療流程。患者入組標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥診斷標準；②年齡16～65歲；③監(jiān)護人或患者簽署書面知情同意書，同意加入此研究。排除標準：合并嚴重軀體疾病，或持續(xù)興奮躁動、顯著認知功能損害而影響量表評估的患者；住院天數(shù)少于1周的非正常出院患者。符合入組標準的患者239例，剔除其中住院天數(shù)為1d、3d、6d的患者各1例，共納入236例患者。其中男127例（53.8%），女109例（46.2%）；年齡18～64歲，平均（35.0±12.4）歲；首發(fā)年齡16～35歲，平均（26.4±9.3）歲；受教育年限6～18年，平均（11.1± 3.1）年；病程1～372月，平均（116.9±111.9）月；既往住院次數(shù)：49例（20.8%）患者為0次，45例（19.1%）為1次，25例（10.6%）為2次，其余117例（49.6%）為3次及以上；住院天數(shù)8～242 d，平均（64.0±39.8）d。

1.2 研究工具與評估方法所有入組的患者在入院1周內及出院前1周進行精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度的評估。精神癥狀采用陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）[6]進行評定。自知力采用自知力和治療態(tài)度問卷（insight and treatment attitudes questionnaire，ITAQ）[7]評估，ITAQ由11個條目組成，主要評價精神分裂癥患者對疾病及對治療的認識，每個條目采用3級計分制（0～2分分別表示對該問題無認識、部分認識、完全有認識），總分越高則自知力越好。評價精神分裂癥患者對服藥的態(tài)度采用服藥態(tài)度清單（drug atitude inventory，DAI）[8]，該量表來自美國抗精神病藥物臨床干預有效性的研究（Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness，CATIE），由美國耶魯大學精神科Rosenheck教授提供[9]，廣州市腦科醫(yī)院周燕玲醫(yī)師翻譯，何紅波醫(yī)師校訂，郭耀光醫(yī)師反向翻譯，最后由Rosenheck教授校訂，見附錄。該量表為患者自評量表，由10項條目組成，其中6項為正向問題（回答“正確”計1分，“錯誤”計-1分），4項為反向問題（回答“正確”計-1分，“錯誤”計1分），分數(shù)越高則對藥物治療態(tài)度越好，依從性越高。該量表經測試，在本研究的236例精神分裂癥患者中Cronbach'sα值為0.749，反映該量表具有較好的內部一致性。

為排除患者入院時精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度及年齡、病程等因素基線水平差異的影響，住院治療的療效評估采用出入院PANSS、ITAQ、DAI分數(shù)差值（入院分-出院分）的殘差。殘差通過線性回歸（分別以各量表出入院分數(shù)差值作為因變量，以人口學資料和相應量表的入院評分作為自變量）計算獲得。

患者入組及PANSS和ITAQ的評估均由9名具有5年以上臨床工作經驗的精神科醫(yī)師完成，研究開始前經過量表一致性培訓，對15例精神分裂癥患者進行PANSS和ITAQ評估的組內相關系數(shù)（intra-class correlations coefficient，ICC）分別為0.96和0.91。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS l7.0進行統(tǒng)計分析?；颊呷朐号c出院時各量表得分比較，以及PANSS陽性癥狀分與陰性癥狀分變化值的比較采用配對t檢驗。根據(jù)既往住院次數(shù)將患者分為4組（0次、1次、2次、3次及以上組），住院天數(shù)組間比較使用單因素方差分析。將住院天數(shù)分別與社會人口學資料、臨床資料、入院時PANSS分、ITAQ分、DAI分，及各量表出入院分數(shù)差值的殘差進行Spearman相關分析。住院天數(shù)為左偏態(tài)分布，進行對數(shù)（ln）轉換后呈正態(tài)分布，以ln（住院天數(shù)）為因變量，與住院天數(shù)相關的變量為自變量，進一步采用線性回歸分析住院天數(shù)的影響因素。檢驗水準α為0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者入院與出院時量表得分患者出院時PANSS陽性癥狀分（t=25.981，P＜0.001）、陰性癥狀分（t=13.363，P＜0.001）、一般精神病理癥狀分（t= 25.585，P＜0.001）均較入院時減少?；颊叱鲈簳rITAQ分（t=-17.041，P＜0.001）和DAI分（t=-6.024，P＜0.001）較入院時增加。見表1。

患者住院期間PANSS陽性癥狀下降（11.2± 6.7）分，陰性癥狀下降（5.1±5.8）分，配對t檢驗示，陽性與陰性癥狀分變化值的差異有統(tǒng)計學意義（t=10.944，P＜0.001）。

2.2 不同既往住院次數(shù)患者住院天數(shù)既往住院次數(shù)為0次、1次、2次、3次及以上的患者分別為49例、45例、25例及117例，平均住院天數(shù)分別為（62.4±39.0）d、（78.8±47.9）d、（69.2±41.6）d及（58.6±35.4）d。單因素方差分析結果顯示各組住院天數(shù)有統(tǒng)計學差異（F=2.947，P=0.034）。

表1 患者入院與出院時各量表得分（±s）

表1 患者入院與出院時各量表得分（±s）

1）與入院時比較，經配對t檢驗，P＜0.001

評估時間入院時出院時n 236 236 PANSS總分93.3±15.5 63.6±15.41)陽性癥狀分24.3±6.6 13.3±4.41)陰性癥狀分23.9±7.7 18.8±6.71)一般精神病理癥狀分45.1±8.5 63.6±15.41)ITAQ 5.8±5.2 11.5±5.91)DAI 0.9±4.4 3.3±3.41)

2.3 臨床資料與住院天數(shù)的相關性住院天數(shù)與病程（r=0.199，P=0.002）、入院時PANSS陰性癥狀分（r=0.180，P=0.006）呈正相關，而患者年齡、受教育年限、病程、入院時PANSS陽性癥狀分、一般精神病理癥狀分、ITAQ分、DAI分及各量表出入院分數(shù)差值的殘差與住院天數(shù)均無統(tǒng)計學相關性（均P＜0.05）。

2.4 住院天數(shù)影響因素住院天數(shù)經對數(shù)轉換后，線性回歸分析示，病程（β=0.010，標準化β=0.140，P=0.030）及入院時PANSS陰性癥狀分（β=0.286，標準化β=0.167，P=0.010）與住院天數(shù)相關聯(lián)。該回歸方程有統(tǒng)計學意義（F=5.959，P=0.003），確定系數(shù)R2為0.049。見表2。

表2 住院天數(shù)影響因素的線性回歸分析

3 討論

精神分裂癥是慢性遷延性疾病，隨著病程延長，病情反復發(fā)作容易導致慢性化轉歸和衰退，陽性癥狀的嚴重程度下降，陰性癥狀日益加重。報道稱總病程20年以上慢性精神分裂癥患者中，重度及極重度精神殘疾者占86.1%[10]。目前抗精神病藥物治療陰性癥狀比陽性癥狀效果更差，起效更慢[11]。本組患者住院期間PANSS陽性癥狀改善值高于陰性癥狀改善值，說明陰性癥狀在住院過程改善程度不如陽性癥狀明顯。因此，陰性癥狀的改善需要更長的治療時間，這與國外研究報道的精神分裂癥患者入院時陰性癥狀嚴重會延長住院天數(shù)的結果一致[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者入院時陽性癥狀、一般精神病理癥狀、自知力、服藥態(tài)度，以及住院過程中精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度的改善程度等，均不影響患者的住院天數(shù)。目前精神分裂癥患者急性期治療以藥物為主，多數(shù)抗精神病藥物在使用2～6周時起效，而延長住院時間可能并不能繼續(xù)明顯改善患者的精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度。國外已有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者住院前2周的早期療效與使用抗精神病藥物的種類及劑量無關，而早期療效好能預測急性期住院治療效果好，且慢性化可能性低[14]。

本研究線性回歸分析顯示，病程和入院時陰性癥狀是住院天數(shù)的臨床預測指標。經反對數(shù)轉換，病程每增加1月，住院天數(shù)增加1.0 d；入院時PANSS陰性癥狀分每增加1分，住院天數(shù)增加1.3 d。然而，該回歸模型確定系數(shù)僅為0.049，即病程與入院時的陰性癥狀水平對住院天數(shù)變異度（variances）的解釋度僅為4.9%，這提示病程和入院時精神癥狀等臨床特征或許并不是影響住院天數(shù)的最重要因素，這與國外多項研究結果相一致[12-13]。有研究認為治療費用來源、家庭經濟收入狀況、家屬關心程度、是否強制性入院等社會因素也會影響住院天數(shù)[15-16]。本課題組的其他研究也發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療患者住院天數(shù)最長，而自費醫(yī)療患者住院天數(shù)最短[17]。

本研究數(shù)據(jù)僅來自一家醫(yī)院，且以封閉病房為主，研究結果是否適用于其他醫(yī)院或開放病區(qū)尚有待研究。此外，本研究主要評估精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度等臨床特征對住院天數(shù)的影響，沒有綜合考慮其他因素，如藥物種類與劑量、藥物不良反應、住院相關費用及醫(yī)療保險類型、家屬負擔、社會支持系統(tǒng)等，并且沒有隨訪評估住院天數(shù)對復發(fā)、再入院的影響，下一步研究需要采取更全面的評估方法，以探索影響住院天數(shù)的主要因素。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，病程和入院時的陰性癥狀水平是精神分裂癥患者住院天數(shù)的臨床影響因素，臨床上需要對這部分患者盡早采取積極的綜合治療方法來改善患者陰性癥狀，進而縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療資源負擔及家屬經濟負擔，使患者早日回歸社會，也為精神衛(wèi)生法實施之后可能出現(xiàn)的住院天數(shù)變化提供更多的理論依據(jù)和思考。

[1] Sclar DA,Robison LM.Hospital admission for schizophrenia and discharge againstmedical advice in the United States[J/OL]. Prim Care Companion JClin Psychiatry,2010,12(2)[2010-03-11].http://dx.doi.org/10.4088/PCC.09m00827yel.

[2] Lee S,Rothbard AB,Noll EL.Length of inpatient stay of personswith seriousmental illness:effects of hospital and regional characteristics[J].Psychiatr Serv,2012,63(9):889-895.

[3] 陳山泉,潘瑤,周武,等.精神分裂癥按床日付費的負面效應及對策分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(5):5-54.

[4] Zhou Y,Ning Y,Fan N,etal.Correlatesof readmission risk and readmission days in a large psychiatric hospital in Guangzhou, China[J].Asia Pac Psychiatry,2013[2013-08-20].http://dx.doi. org/10.1111/appy.12096.

[5] Lieberman PB,Wiitala SA,Elliott B,etal.Decreasing length of stay:are there effects on outcomes of psychiatric hospitalization [J].Am JPsychiatry,1998,155(7):905-909.

[6] 何燕玲,張明園.陽性和陰性癥狀量表的中國常模和因子分析[J].中國臨床心理學雜志,2000,8(2):65-69.

[7] 高華,余西金,呂鋒.自知力與治療態(tài)度問卷的信效度測定[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1998,12(2):9-10.

[8] Hogan TP,Awad AG,Eastwood R.A self-report scale predictive of drug comp liance in schizophrenics:reliability and discriminative validity[J].PsycholMed,1983,13(1):177-183.

[9] Mohamed S,Rosenheck R,He H,etal.Insightand attitudes towards medication among inpatients with chronic schizophrenia in the USand China[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2014 [2014-02-19].http://dx.doi.org/10.1007/s00127-014-0824-1.

[10] 郭貴云.202例慢性期精神分裂癥的精神殘疾臨床觀察[J].中華神經精神科雜志,1992,25(1):19-21.

[11] Levine SZ,Rabinowitz J,Faries D,etal.Treatment response trajectories and antipsychoticmedications:examination of up to 18 months of treatment in the CATIE chronic schizophrenia trial[J]. Schizophr Res,2012,137(1-3):141-146.

[12] Warnke I,Rossler W,Herwig U.Does psychopathology at admission predict the length of inpatient stay in psychiatry?Implications for financing psychiatric services[J].BMC Psychiatry, 2011,11:120.

[13] Ismail Z,Arenovich T,Grieve C,et al.Predicting hospital length of stay for geriatric patientswithmood disorders[J].Can J Psychiatry,2012,57(11):696-703.

[14] Schennach-Wolff R,Meyer S,Seemuller F,et al.Influencing factors and predictors of early improvement in the acute treatment of schizophrenia and schizophrenia spectrum disorder[J]. JPsychiat rRes,2011,45(12):1639-1647.

[15] KiselyS,PrestonN,RooneyM.Pathwaysandoutcomesofpsychiatric care:does it depend on who you are,or what you've got [J].AustNZJPsychiat ry,2000,34(6):1009-1014.

[16] 任賜兒.影響精神分裂癥患者住院天數(shù)的相關研究[J].健康心理學雜志,2 0 0 2,10(1):33-3 4. [17]ZhouY,RosenheckRA,HeH.Heal thinsuranceinChina:variation in co-payments and psychiatric hospital utilization[J].J Ment Health Policy Econ,2014,17(1):25-32.

附錄

服藥態(tài)度清單（DrugAltitudeInventory,DAI）

說明：此調查問卷的目的是為了獲得您關于使用精神病藥物治療的觀點和您服用這些藥物的經驗感覺。閱讀下面的每一項陳述并判斷與您的實際情況是否相符。如果陳述是相符合的，或大部分是符合的，在“正確”打鉤。如果陳述是不符合的，或通常是不符合的，在“錯誤”打鉤。

請回答所有問題，如果某項陳述不符合，請用自己的語言寫上，判斷陳述是否大部分符合或大部分不符合。記得把你自己的意見寫上?；卮馃o正確與否之分。在每條項目上不要花太多時間。

每項陳述僅適用于精神病治療藥物。

R749.3

A

2014-01-26）

（責任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.012

☆國家精神科臨床重點專科建設項目子項目基金（編號：201201-001）；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技基金（編號：20131A011083）

*廣州市腦科醫(yī)院（廣州510370）