北京市“醫(yī)藥分開”對患者反映的調(diào)研與思考

張健

[摘要]問卷調(diào)查的結(jié)果顯示：廣大患者對北京市公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”試點改革并不滿意?；颊咂毡檎J(rèn)為為了更好地解決看病難，醫(yī)院對“醫(yī)藥分開”的宣傳還有待進一步擴大；應(yīng)再減少排隊掛號時間；醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度還有待改善；醫(yī)療費用的支出應(yīng)更加清晰。針對群眾存在的醫(yī)藥知識缺失、選擇權(quán)利缺失、醫(yī)療保險認(rèn)識缺失、政府保護患者利益缺失等問題，醫(yī)院在試點中藥切實解決藥房托管問題、收支兩條線管理問題、藥品零差率問題、實施“醫(yī)藥分開”后醫(yī)事服務(wù)費等問題。

[關(guān)鍵詞]北京市；醫(yī)藥分開試點；問卷調(diào)查；患者反映；策略思考

[中圖分類號]F720 [文獻標(biāo)識碼]A

“醫(yī)藥分開”到目前為止還沒有清晰的概念來界定，在電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)新聞報道中也會頻繁出現(xiàn)這個詞，但是專家、學(xué)者或領(lǐng)導(dǎo)對于“醫(yī)藥分開”這個詞的闡述也不一致。無論在中國還是國際上，也會經(jīng)常使用與“醫(yī)藥分開”相近的其他術(shù)語，如“醫(yī)藥分家”、“醫(yī)藥分業(yè)”等詞?！搬t(yī)藥分業(yè)”這個詞最初來自于英文Separation ofDispensing from Prescription（SDP），目前國際上通行的含義是指：醫(yī)師和醫(yī)院藥師具有不同的專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作的分工，即醫(yī)師對病人有診斷權(quán)和處方權(quán)但無調(diào)配處方權(quán)，醫(yī)院藥師有審核處方和調(diào)配處方權(quán)但無診斷和處方權(quán)?！搬t(yī)藥分家”這個詞從詞義上理解就是：把醫(yī)學(xué)和藥學(xué)分開，將醫(yī)院藥房從醫(yī)院里劃分出來，改為社會藥房，從而切斷醫(yī)院收入與藥品銷售之間的利益關(guān)系。通過對資料的查詢，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”這個詞是我國衛(wèi)生部統(tǒng)一采用的，還沒有進行具體定義，本研究認(rèn)為“醫(yī)藥分開”是指：改革醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，通過取消藥品加成和實施藥品收支兩條線管理模式，借助政府一定的財政投入，達到將藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟分開，切斷藥品銷售與醫(yī)院之間利益關(guān)系所采取的各種路徑措施。

本研究結(jié)合對患者反映問卷調(diào)查，深入剖析“醫(yī)藥分開”存在的問題，意在為改革提供借鑒。

一、問卷調(diào)查概況

本問卷調(diào)查主要以北京市就醫(yī)患者為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容包括患者個人信息（性別、年齡、月收入以及個人醫(yī)保情況）；患者對醫(yī)院進行試點的了解情況；患者就醫(yī)情況（排隊掛號時間、掛號門診和醫(yī)生表現(xiàn)）；對醫(yī)院增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費的理解；患者的醫(yī)療費用變化等。

本次問卷共隨機發(fā)放100份，收回97份，有效問卷97份。

二、問卷調(diào)查結(jié)果與剖析

（一）問卷調(diào)查結(jié)果

1.男性43人，女性54人。

2.月收入在1500元以下的有12人，1500-2999元有21人，3000-4999元有31人，5000-8000元有25人，8000元以上有8人。關(guān)于患者個人醫(yī)保情況查詢：無醫(yī)保11.3%，有北京地區(qū)醫(yī)保72.2%，有醫(yī)保但不是北京地區(qū)醫(yī)保16.6%。

3.本次調(diào)查中患者知道其所在的就診醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”的有73個人，不知道的有24個人。在這73個人中得知醫(yī)院實施醫(yī)藥分開的途徑分別是：醫(yī)院醫(yī)院宣傳26人，身邊人介紹5人，電視、期刊等傳播媒介26人，互聯(lián)網(wǎng)8人，其他8人。

4.對排隊掛號所需時間的調(diào)查：花費10分鐘以內(nèi)的有73個人，不到5分鐘的有36個人，只有24個人花費了10分鐘以上?；颊咴卺t(yī)院排隊掛號所需時間查詢結(jié)果顯示2分鐘以內(nèi)6人，3-5分鐘30人，6-10分鐘37人，19分鐘以上24人。

5.患者病情不是很嚴(yán)重或是復(fù)診開藥患者的掛號情況查詢結(jié)果：愿意掛普通號的人有63.9%，掛副主任醫(yī)師的人有18.6%，掛主任醫(yī)師的有11.3%，掛知名專家門診的人有6.2%。

6.患者就診期間醫(yī)生表現(xiàn)的查詢結(jié)果：只有1個患者選“醫(yī)生什么都不說，直接開處方”A選項，有51個患者選“醫(yī)生簡單說幾句然后開處方，時間很短”B選項，有45個患者選“詳細說明病情及注意事項，再開處方，”C選項。

7.對取消藥品加成、掛號費和診療費的同時增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費是否合理這個問題的查詢結(jié)果：43人認(rèn)為合理，34人認(rèn)為不合理，20人覺得無所謂。

8.對增加醫(yī)事服務(wù)費起到的作用的查詢結(jié)果：患者對醫(yī)事服務(wù)費的理解不同。提高醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量56人，彌補財政缺口12人，減輕專家分擔(dān)20人，配合醫(yī)藥分開4人，其他3人。

9.對患者看病花費變化的調(diào)查顯示：花費降低19人，沒有變化24人，花費增加15人，不清楚39人。

（二）問卷調(diào)查剖析

從調(diào)查結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)：首先，醫(yī)院試點實施“醫(yī)藥分開”的宣傳還是有待進一步擴大，尚且還有24.7%的人不知道“醫(yī)藥分開”試點情況。其次，排隊掛號的時間有73個人選擇在10分鐘之內(nèi)，這是一個試點改革的好兆頭，應(yīng)繼續(xù)保持甚至再減少排隊掛號時間。再次，關(guān)于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度還有待改善，只有45人覺得醫(yī)生服務(wù)很熱情，北京試點改革的目的之一就是提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，從這個調(diào)查結(jié)果表明這一目的并沒有很好實現(xiàn)：對于增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費這一熱點話題，只有44.3%的人覺得合理。最后，關(guān)于醫(yī)療費用的變化，我們可以看出只有19個人覺得花費降低了，有39人不清楚花費有怎樣的變化。

“醫(yī)藥分開”的目的就是改善群眾“看病貴”這一問題，結(jié)果并不盡人如意，這還需要更深更徹底的思考。特別是對于設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費還需要商榷。北京醫(yī)?；颊呖梢詧箐N40元的醫(yī)事服務(wù)費，而對于沒有醫(yī)保和外地患者來說，只是增加了醫(yī)藥費用；對于醫(yī)務(wù)人員來說，如果不能合理地分配醫(yī)事服務(wù)費，會影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與“醫(yī)藥分開”試點改革相違背。北京試點醫(yī)院實行按病種付費機制，使得分科變細，對于老人來說或是患有多種疾病的人來說，需要看一種病掛一次號，在精力或是經(jīng)濟上都給患者帶來了一定的負擔(dān)，并且使看病的時間也相應(yīng)延長了，給患者帶來不方便。

三、問題分析

（一）群眾的醫(yī)藥知識缺失

群眾的醫(yī)藥相關(guān)知識缺失表現(xiàn)為對醫(yī)務(wù)人員過度依賴。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或是藥店定期舉行基礎(chǔ)的醫(yī)藥知識講解，或是提供藥物和非藥物相關(guān)培訓(xùn)和宣傳不普及。群眾針對自己的病情進行詳細咨詢，全面了解病情的發(fā)展始終得不到解決。提高公眾的健康意識及自我診斷和治療的能力，不僅可以幫助患者增強知識，還可以降低政府和患者的醫(yī)療負擔(dān)。

（二）群眾的選擇權(quán)利缺失

之所以會有群眾的選擇權(quán)利缺失問題的出現(xiàn)，就是廣大群眾沒有自由選擇藥品的權(quán)利。如果患者可以根據(jù)醫(yī)生的處方自由選擇藥品就能在一定程度上抑制信息不對稱，通過這個權(quán)利，患者可以通過對比各個廠家的藥品選出令自己滿意的藥品。對于醫(yī)藥企業(yè)而言，群眾的自由選擇權(quán)可以自然而然地使他們產(chǎn)生競爭關(guān)系，帶來的結(jié)果就是藥品價格降下來，最終使患者獲益；對于醫(yī)生而言，不僅可以降低他們的信息優(yōu)勢地位還可以削減一些有關(guān)他們名聲的不好影響。

（三）醫(yī)療保險的認(rèn)識缺失

對醫(yī)療保險認(rèn)識的不清楚，可以產(chǎn)生信息不對稱的發(fā)生而且可以使醫(yī)藥資源浪費。我國可以參考美國的“醫(yī)藥分開”方法讓醫(yī)療保險參與患者就診過程，協(xié)助患者來監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，當(dāng)醫(yī)生開出大處方或是讓患者進行的醫(yī)療檢查，醫(yī)療保險可以根據(jù)當(dāng)時情況來決定患者是否可以遵從醫(yī)生的指示，達到一個保護患者利益的效果，阻止患者盲目聽從醫(yī)生以致最終支付高額醫(yī)療費用的事情發(fā)生。

（四）政府保護患者的利益缺失

政府明文規(guī)定信息優(yōu)勢方（醫(yī)生）為信息劣勢方（患者）提供合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)籠統(tǒng)。政府可以強令醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為醫(yī)生和患者提供藥品的用法用量、適用范圍、禁忌、使用方法等方面盡可能提供真實的信息，從而讓醫(yī)生更深層次的了解藥品并且使患者也獲得有關(guān)藥品的真實信息。

四、策略與結(jié)論

（一）解決藥房托管問題

對于藥房托管所產(chǎn)生的藥品短缺、藥品質(zhì)量下降以及新型的醫(yī)藥關(guān)系，有以下解決方案：首先醫(yī)院要給托管一方制定出醫(yī)院用藥的藥品目錄，對于不能及時提供藥品時給予金錢處罰；關(guān)于藥品質(zhì)量問題，院方可以派工作人員進行藥品監(jiān)督管理，如果查出劣質(zhì)藥品也是進行金錢處罰并提出更換托管方的警示；對于遏制新型醫(yī)藥關(guān)系產(chǎn)生的措施主要是通過國家制定相關(guān)規(guī)定，加強藥房托管的約束和監(jiān)督機制，推動藥房托管模式有利發(fā)展。

（二）解決收支兩條線管理問題

收支兩條線管理使得醫(yī)務(wù)人員的工作量與收入沒有直接的關(guān)系，為了防止醫(yī)務(wù)人員對工作怠慢，產(chǎn)生消極情緒，就需要設(shè)計出科學(xué)有效的績效考核機制和激勵機制，分配給與醫(yī)務(wù)人員工作相對應(yīng)的報酬，讓醫(yī)務(wù)人員保持工作積極性，不因為收入的事情影響到工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（三）解決藥品零差率問題

以前政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院的收入一部分是由藥品收入來彌補，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病難、看病貴”等一系列問題隨之出現(xiàn)?，F(xiàn)在政府要求實施“醫(yī)藥分開”并取消藥品加成以零差率銷售來解決以上問題，如果政府的財政補償不到位，醫(yī)院就會出現(xiàn)運營困難問題。只有在實行藥品零差率的同時提高政府的財政補助完善補償機制才能有助于推動“醫(yī)藥分開”實施的成功率。

（四）解決公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”醫(yī)事服務(wù)費問題

北京市公立醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”最讓人關(guān)注也是最大的一個問題就是醫(yī)事服務(wù)費，對于異地患者不能醫(yī)保報銷40元。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2011年北京所有醫(yī)療機構(gòu)的外地就診患者超過5000萬人次，積水潭醫(yī)院外地患者約有65%，天壇醫(yī)院約有70%，同仁醫(yī)院的外地患者高達80%。所以解決醫(yī)事服務(wù)費的報銷問題迫在眉睫，最有效的方法就是加強醫(yī)保制度建設(shè)，改善不同人群的醫(yī)保待遇，方便跨省就醫(yī)的患者。

解決廣大群眾“看病難、看病貴”這個社會問題不可能是一蹴而就的事情，需要一年兩年甚至是更長的時間來解決。不僅要實施“醫(yī)藥分開”，而且還需要配合一些輔助措施，從根本上找出癥結(jié)所在，再加上政府相關(guān)政策的有利推助，從已經(jīng)有試點成效的省市或是國際經(jīng)驗中吸取借鑒，摘取有用的部分，最后總結(jié)出適合自己的“醫(yī)藥分開”試點模式，早日解決“看病難、看病貴”的大問題。

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[責(zé)任編輯：潘洪志]