源頭控制用于中重度急性膽道感染治療

劉文斌 許戈良 黃強(qiáng) 李建生 馬金良 莢衛(wèi)東

急性膽道感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎，中、重度急性膽道感染是普外科常見的急危重疾病[1]。在治療選擇上，任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管或膽管梗阻的手術(shù)處理措施。急性膽道感染的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也有所不同[2]。因此，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機(jī)，并選擇合理的手術(shù)方法[3]。中、重度急性膽道感染病人常伴有器官功能不全，病情重篤，不能耐受一期手術(shù)，需要先行膽道減壓，待膽道感染及全身炎癥反應(yīng)得到控制、病人全身情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)。此類為了清除感染灶、控制繼發(fā)感染、恢復(fù)正常生理解剖與功能所采取的外科手術(shù)與操作等物理學(xué)措施即為源頭控制(source control)[4]。其主要原則包括引流、清創(chuàng)和感染源的徹底清除或切除[5]。對于中、重度急性膽道感染，常規(guī)治療主要是開腹膽道手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率高[6]。我院應(yīng)用源頭控制原則個體化處理48例中、重度急性膽道感染病人，取得了良好的臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

本組病人48例，其中男性21例，女性27例；年齡23～87歲，平均(66.5±12.8)歲。入院時癥狀或體征包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、上腹痛、右上腹及劍突下區(qū)有壓痛、反跳痛和Murphy征陽性或低血壓、意識障礙等。中、重度急性結(jié)石性膽囊炎19例；中度急性非結(jié)石性膽囊炎1例，合并嚴(yán)重外傷；中、重度急性膽管炎28例，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石13例，膽總管結(jié)石14例(其中6例既往有膽道結(jié)石手術(shù)史)，膽總管下端腫瘤1例。既往有糖尿病病史4例，高血壓、心律失?；蚬谛牟〔∈?例，慢性支氣管炎或肺氣腫病史5例，肝硬化2例。

所有病人均符合中度或重度急性膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中度急性膽囊炎：①白細(xì)胞計數(shù)>18×109/L；②右上腹可觸及包塊；③發(fā)病持續(xù)時間>72 h；④局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫。符合以上評估標(biāo)準(zhǔn)l～4項中任何1項即為中度膽囊炎。中度急性膽管炎：對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并多器官功能障礙。重度急性膽囊炎或膽管炎：①低血壓，需要使用多巴胺>5 μg·kg-1·min-1維持，或需要使用多巴酚丁胺；②意識障礙；③氧合指數(shù)<300 mmHg；④凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5；⑤少尿(尿量<17 ml/h)，血肌酐>20 mg/L；⑥血小板計數(shù)<10×109/L。符合以上評估標(biāo)準(zhǔn)l～6項中任何1項即為重度膽囊炎或膽管炎。

二、治療方法

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)：用超聲檢查定位穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾和局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用套管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，抽出膽汁后將中心靜脈導(dǎo)管置入膽囊腔，回吸有膽汁后將導(dǎo)管縫合固定于皮膚，接引流袋。定期用生理鹽水或慶大霉素和甲硝唑沖洗膽囊。引流出的膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。對20例急性膽囊炎病人行PTGD，其中14例為中度急性膽囊炎，6例為重度急性膽囊炎。

內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphicterectomy,EST)+內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)：纖維十二指腸鏡進(jìn)至十二指腸降部找到主乳頭，常規(guī)行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)，確定結(jié)石大小、數(shù)量和位置，結(jié)合病人病情，采用切開刀將乳頭開口切開，若病人情況允許則用網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大者碎石后再取出。若病人一般情況差、難以耐受長時間取石操作者，則EST后直接行ENBD，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。如病情不允許行EST則直接行ENBD。引流出的膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。本組6例行EST+ENBD，均為中度急性膽管炎病人；21例行ENBD，其中7例病人為中度急性膽管炎，14例為重度膽管炎。

膽管內(nèi)支架置入術(shù)：纖維十二指腸鏡進(jìn)至十二指腸降部找到主乳頭，常規(guī)行ERCP，明確梗阻的性質(zhì)、部位及范圍，放置膽管內(nèi)支架。膽管內(nèi)支架置入術(shù)治療1例，為中度急性膽管炎。

結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)操作。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、腹痛、腹部壓痛、反跳痛或低血壓、意識障礙等癥狀或體征迅速改善。未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及死亡病例。20例中、重度急性膽囊炎行PTGD，其中1例3 d后引流管脫出致引流不暢而重新置管。19例結(jié)石性膽囊炎術(shù)后擇期行膽囊切除術(shù)治愈；1例非結(jié)石性膽囊炎術(shù)后未再發(fā)作膽囊炎而未予進(jìn)一步處理。6例中、重度急性膽管炎行EST+ENBD，此6例EST后均取出膽總管內(nèi)結(jié)石，其中2例合并膽囊結(jié)石，2周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治愈。21例中、重度急性膽管炎僅行ENBD，病情穩(wěn)定、一般情況恢復(fù)后2周～2個月，10例行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)；1例行腹腔鏡膽囊切除、EST取石；1例行膽總管切開取石、T管引流術(shù)；9例行ERCP取石。1例膽總管下端腫瘤病人行膽管內(nèi)支架置入術(shù)后3周行胰十二指腸切除術(shù)。

討 論

源頭控制于20世紀(jì)早期提出，近10年重新得到重視。源頭控制包括各種控制侵襲性感染、恢復(fù)感染區(qū)域最佳功能的物理措施和外科方法[4]。源頭控制措施包括三個方面：①引流處理。引流感染的液體成分，可將感染的封閉空間轉(zhuǎn)變成可控的與體內(nèi)外相通的竇道或瘺管。如果感染的液體成分不能被完全引流出，則感染源的控制將會失敗。②清創(chuàng)術(shù)。清除缺血或壞死的組織(受感染裝置如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管內(nèi)插管及支架等的去除也是清除的一種形式)。③確定性(definitive)處理。通過確定性處理力求恢復(fù)受感染區(qū)域的最佳功能，如采取一次性切除并修補(bǔ)的方法消除感染源，恢復(fù)正常的解剖與功能[5,7]。源頭控制被認(rèn)為是處理膿毒癥的重要手段，是治療嚴(yán)重感染最重要方面之一，在感染診斷確立后應(yīng)該盡早被考慮和應(yīng)用，但其以前并未受到足夠的重視[4,8-9]。

引流、清創(chuàng)和感染源的徹底清除或切除等原則每一部分均十分重要，對于不同的病人應(yīng)用相對獨(dú)立。臨床醫(yī)生需根據(jù)不同病人的不同情況決定應(yīng)用相應(yīng)的處理原則，不是所有的感染都需要應(yīng)用所有的處理。源頭控制的基本原則是：感染部位一旦明確，就應(yīng)立即采取源頭處理措施[5]。從損傷控制的角度出發(fā)，處理措施對機(jī)體影響應(yīng)控制到最小，對危重病人尤其如此。迅速、侵入性小、暫時或緩解性措施要優(yōu)于創(chuàng)傷大、耗時長的確定性手術(shù)[5]。對于中、重度急性膽道感染，源頭控制原則要求首要的是膽囊或膽管內(nèi)感染液體的及時、通暢引流，其他措施留待二期處理。引流使得膽囊或膽管內(nèi)壓力及時下降，感染的液體能夠充分引流出來，使病人平安渡過急性、危重發(fā)病時期，為以后二期進(jìn)一步的治療贏得時間與機(jī)會，大大減少了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對病人的巨大打擊所帶來的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險。

對于中度急性膽囊炎，膽囊切除一直是優(yōu)先考慮的治療手段。對于術(shù)中分離膽囊床困難或可能出血者可行部分膽囊切除術(shù)，對于高危病人或局部粘連、解剖不清者則可行膽囊造口術(shù)[10]。此兩種手術(shù)方式顯然存在一定的局限性。按照源頭控制原則，對于術(shù)前考慮病人局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重(如發(fā)病時間超過72 h、膽囊壁厚度超過8 mm)，估計手術(shù)難度較大而無法行膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時[11-12]，應(yīng)果斷行PTGD(肝膽外科雜志,2011,19:208-210;肝膽胰外科雜志,2012,24:67-68.)，及時、有效地減低膽囊內(nèi)壓力，待病人渡過急性期、一般情況好轉(zhuǎn)后再擇期行膽囊切除術(shù)[2]。對于重度急性膽囊炎病人更應(yīng)首選通過PTGD減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，結(jié)合抗感染治療，待病情穩(wěn)定后延期行膽囊切除術(shù)。對于高齡、合并心腦肺等重要器官疾病、一般情況較差的病人，手術(shù)風(fēng)險很高，也應(yīng)先行PTGD[13]。我們據(jù)此原則，對符合指征的20例中、重急性膽囊炎先行PTGD，均獲得成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，19例結(jié)石性膽囊炎術(shù)后擇期行膽囊切除術(shù)治愈，1例非結(jié)石性膽囊炎術(shù)后未再發(fā)作膽囊炎。

中、重度急性膽管炎通常對于抗感染治療及單純支持治療無效，需要立即行膽道引流。只有膽道內(nèi)壓力降低才有可能中止膽汁或細(xì)菌向血液內(nèi)反流，從而阻斷病情的繼續(xù)惡化[14]。傳統(tǒng)的膽總管切開減壓、T管引流可以同時處理膽總管內(nèi)結(jié)石及膽囊疾病，但對于中度、重度急性膽管炎，尤其是高齡、合并心腦肺等重要器官疾病的病人，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后身體恢復(fù)緩慢，甚至有手術(shù)禁忌證[7,15]。而EST和ENBD的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均低于開腹膽道引流術(shù)[16-17]。我們根據(jù)源頭控制原則，個體化選擇治療方法，首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)，本組有6例行EST取石+ENBD。EST的優(yōu)勢在于既能取石又能引流膽汁，對于膽總管結(jié)石病人避免了再次取石治療。但在重度急性膽管炎或凝血功能障礙時不宜行EST[18]，而ENBD沒有此禁忌證，此時僅行ENBD即能有效地引流膽汁，且更安全。本組符合指征的21例病人行ENBD，引流及膽道減壓效果良好。膽道支架與ENBD對膽道引流效果無明顯差別，但ENBD能觀察膽汁引流情況，能行膽道沖洗和造影，而支架放置時間更長，且可作為膽管腫瘤的姑息治療手段[19]。故對本組1例膽總管下端腫瘤所致的急性膽管炎，我們在內(nèi)鏡下放置了膽道支架，既能迅速緩解全身及局部癥狀與體征，又為后續(xù)治療提供了選擇余地。

綜上所述，根據(jù)源頭控制原則，在中、重度急性膽道感染治療中個體化使用PTGD、EST、ENBD或膽道支架置入操作簡單、安全、有效和微創(chuàng)，并發(fā)癥少，能迅速改善臨床癥狀，為后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造了有利條件，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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