論財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信

作者簡(jiǎn)介：

陸青青（1983.01-），女，漢，浙江嘉善人。本科，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司，主要方向：金融保險(xiǎn)。

摘 要：保險(xiǎn)性質(zhì)本身和保險(xiǎn)合同特點(diǎn)決定了保險(xiǎn)公司需要誠(chéng)信；保險(xiǎn)公司在展業(yè)、承保和理賠三個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在著許多不誠(chéng)信的行為，必須從公平合理的角度，采取有效的措施杜絕這些行為及其帶來(lái)的負(fù)面影響；保險(xiǎn)公司除了將誠(chéng)信作為自覺(jué)行為，還需要通過(guò)輿論監(jiān)督、法律援助、行政監(jiān)管和法庭懲罰來(lái)進(jìn)行外部約束。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)性質(zhì)；誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)

與其他商業(yè)合同（合同雙方在信息透明的情況下簽訂的合同，雙方權(quán)利義務(wù)對(duì)等）相比，保險(xiǎn)合同對(duì)合同雙方的誠(chéng)信要求更高，它遵循的是最高誠(chéng)信原則。最高誠(chéng)信原則是指：“保險(xiǎn)合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期間，應(yīng)向?qū)Ψ教峁┯绊憣?duì)方作出訂約與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性的重要事實(shí)；同時(shí)絕對(duì)信守合同訂立的約定與承諾。否則受到損害的一方可以此為由，宣布合同無(wú)效或不履行合同約定的義務(wù)或責(zé)任，甚至還可以對(duì)因此受到的損害要求對(duì)方予以賠償。”

最高誠(chéng)信原則包括三方面內(nèi)容：告知、保證、放棄和禁止翻供。對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，如實(shí)告知指在投保時(shí)的如實(shí)告知，保險(xiǎn)期間將保險(xiǎn)重要事項(xiàng)的改變通知保險(xiǎn)人，配合保險(xiǎn)人理賠和追償；對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，其最高誠(chéng)信主要體現(xiàn)在履行其賠償義務(wù)上。除了履行賠償義務(wù)，保險(xiǎn)人的誠(chéng)信還體現(xiàn)在公平、合理地對(duì)待被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人期望被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)交易中誠(chéng)實(shí)，使其正確的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，收取合適的保險(xiǎn)費(fèi)。如果被保險(xiǎn)人隱瞞或誤告重要事實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)取消保險(xiǎn)合同，法律和保險(xiǎn)合同對(duì)此都作了明確規(guī)定；同樣，被保險(xiǎn)人信賴保險(xiǎn)公司誠(chéng)信地履行其承諾并提供良好的服務(wù)。

一、保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信是保險(xiǎn)性質(zhì)本身所決定

（一）保險(xiǎn)是一種非等價(jià)交換，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，換來(lái)的是保險(xiǎn)人有條件的承諾。對(duì)于如何兌現(xiàn)承諾，無(wú)統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)，這就要求保險(xiǎn)人自覺(jué)公平地對(duì)待被保險(xiǎn)人。

（二）保險(xiǎn)合同是單務(wù)合同（國(guó)內(nèi)理論界認(rèn)為是雙務(wù)合同，因?yàn)樵谡麄€(gè)保險(xiǎn)期間，除了保險(xiǎn)人要履行承諾外，被保險(xiǎn)人還要履行其他義務(wù)，如防損義務(wù)，配合保險(xiǎn)人追償?shù)龋?，也就是說(shuō)，一旦合同成立，只有保險(xiǎn)人承擔(dān)繼續(xù)兌現(xiàn)合同承諾的責(zé)任-賠償責(zé)任。

（三）絕大多數(shù)保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)人制定，被保險(xiǎn)人只能接受或拒絕，他們很難與保險(xiǎn)人就合同條款討價(jià)還價(jià)，這就需要保險(xiǎn)合同是公平、合理的。

（四）保險(xiǎn)從業(yè)人員良莠不齊，大量的保險(xiǎn)公司從業(yè)人員和保險(xiǎn)代理人由于自身素質(zhì)較低或缺乏職業(yè)道德，可能有意或無(wú)意地誤導(dǎo)被保險(xiǎn)人，使得被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司失去信任。

二、保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與誠(chéng)信措施

保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)活動(dòng)可分為以下三個(gè)環(huán)節(jié)：展業(yè)、承保和理賠。以下分別就每個(gè)環(huán)節(jié)論述保險(xiǎn)人在具體經(jīng)營(yíng)行為及如何做到誠(chéng)信。

（一）展業(yè)與誠(chéng)信

1、提高展業(yè)人員的職業(yè)道德和基本素質(zhì)

展業(yè)人員的職業(yè)道德和素質(zhì)是保險(xiǎn)誠(chéng)信的基礎(chǔ)之一。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保單銷售與壽險(xiǎn)一樣，都要通過(guò)展業(yè)人員和代理人進(jìn)行。如果銷售人員的職業(yè)道德和素質(zhì)都達(dá)不到要求，就會(huì)出現(xiàn)有意或無(wú)意的誤導(dǎo)，或者誘導(dǎo)投保方不履行如實(shí)告知義務(wù)。有的銷售人員對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏正確的理解，憑著自己的想象將產(chǎn)品介紹給投保人，自然容易出現(xiàn)偏頗；有的銷售人員不顧保險(xiǎn)公司的利益和形象，為了多得傭金，夸大保險(xiǎn)保障，對(duì)責(zé)任免除的說(shuō)明避重就輕，或者作不正確的介紹，這些都是理賠糾紛的根源，最終損害保險(xiǎn)人的形象。

2、按照法律規(guī)定對(duì)投保人解釋條款內(nèi)容

《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容；對(duì)于責(zé)任免除條款未向投保人說(shuō)明的，責(zé)任免除條款不產(chǎn)生效力”。如上所述，保險(xiǎn)合同專業(yè)性強(qiáng)、為保險(xiǎn)人單方所制定，個(gè)人投保人對(duì)保單條款的理解有一定的局限性，有的甚至在對(duì)保險(xiǎn)條款不了解的情況下，盲目跟從他人投保。為了保護(hù)消費(fèi)者的利益，保險(xiǎn)立法者做了如上規(guī)定。

3、提高保險(xiǎn)條款的合理性和明確性

由于絕大多數(shù)保險(xiǎn)條款由保險(xiǎn)人制定，為了保護(hù)自己的利益，所制定的保險(xiǎn)條款缺乏公平或不合理在所難免，“霸王條款”已成為其代名詞。這類不合理?xiàng)l款主要表現(xiàn)在以下幾類：

（1）規(guī)定被保險(xiǎn)人必須先向責(zé)任方索賠甚至起訴后再向保險(xiǎn)人索賠，甚至規(guī)定保險(xiǎn)人僅賠償被保險(xiǎn)人向責(zé)任方索賠后的差額。

（2）投保人告知義務(wù)由法定被動(dòng)告知變?yōu)橹鲃?dòng)告知。

（3）指定車輛維修單位，排除投保人的選擇權(quán)利。

（4）保險(xiǎn)殘值（包括損壞車輛）一律折歸被保險(xiǎn)人。

（5）未明確規(guī)定投保人索賠時(shí)必須提供的證明和材料。

（6）被保險(xiǎn)人未履行義務(wù)中的任意條款，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

（7）保險(xiǎn)費(fèi)付清是保險(xiǎn)合同生效的條件。

對(duì)這類條款的正確表述，保險(xiǎn)協(xié)會(huì)制定了標(biāo)準(zhǔn)模板，保監(jiān)會(huì)對(duì)其嚴(yán)格審核，在一定程度上杜絕或減少了保險(xiǎn)公司在條款中濫用不合理約定的可能性。

4、關(guān)于未按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題

保險(xiǎn)條款經(jīng)常規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人未按約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，或按照已交保費(fèi)和未交保費(fèi)的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。為了告誡被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人甚至在保單特約欄目中進(jìn)一步約定。在財(cái)產(chǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)中，實(shí)際事先支付保險(xiǎn)費(fèi)并不是合同生效的嚴(yán)格要求。如果保險(xiǎn)費(fèi)未支付，法庭將會(huì)認(rèn)為被保險(xiǎn)人違背了自己的承諾，但這并不等于其喪失保單項(xiàng)下的權(quán)利。假如被保險(xiǎn)人未能在保單生效前支付保險(xiǎn)費(fèi)，但在保險(xiǎn)期間，在繳納保險(xiǎn)費(fèi)之前發(fā)生了損失，如果保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未繳納保險(xiǎn)費(fèi)而拒絕賠償，保險(xiǎn)人不可能獲得成功，法庭對(duì)此也不支持。比較可行的做法是，如果被保險(xiǎn)人未按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人可以解除保險(xiǎn)合同，但在解除合同前發(fā)生的損失，保險(xiǎn)人依然要賠償。

5、避免被保險(xiǎn)人超額投保

投保人超額投保是大量理賠糾紛的來(lái)源。超額投保的原因由兩種，一種是投保人存在道德風(fēng)險(xiǎn)，希望發(fā)生損失時(shí)可以獲得超過(guò)實(shí)際損失的賠償；二是展業(yè)人員明知超額投保，但為了多收保險(xiǎn)費(fèi)，而聽(tīng)之任之。根據(jù)保險(xiǎn)法，保險(xiǎn)金額不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值；超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值的，超過(guò)的部分無(wú)效。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)正確引導(dǎo)被保險(xiǎn)人足額投保，而不是誘使其超額投保，而避免對(duì)被保險(xiǎn)人造成損失。

6、承保前驗(yàn)險(xiǎn)與誠(chéng)信

保險(xiǎn)公司的檢驗(yàn)包括承保前驗(yàn)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間防損查驗(yàn)和發(fā)生損失后的損失查勘。許多風(fēng)險(xiǎn)隱患常常在驗(yàn)標(biāo)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)人通過(guò)批單促使被保險(xiǎn)人采取防損措施，既有利于其避免損失又可以使其滿足保險(xiǎn)人的承保條件。如果經(jīng)驗(yàn)險(xiǎn)后發(fā)現(xiàn)存在被保險(xiǎn)人可以立即消除的風(fēng)險(xiǎn)隱患，保險(xiǎn)人可以在隱患消除后簽發(fā)保險(xiǎn)單，或者在簽發(fā)保單的同時(shí)，書(shū)面要求被保險(xiǎn)人立即予以整改。由于被保險(xiǎn)人可能未意識(shí)到未整改帶來(lái)的不利后果，保險(xiǎn)人還必須對(duì)被保險(xiǎn)人的整改效果進(jìn)行跟蹤。

（二）承保與誠(chéng)信

承保包括核保、出單、防損等環(huán)節(jié)，雖然不涉及保險(xiǎn)人的誠(chéng)信行為，但關(guān)系到保險(xiǎn)人如何公平地對(duì)待被保險(xiǎn)人。核保是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中最重要的環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)人可以把理賠等其他工作委托他人處理，但絕對(duì)不會(huì)將核保工作授權(quán)他人。保險(xiǎn)人的誠(chéng)信行為貫穿了整個(gè)核保環(huán)節(jié)。

在核保過(guò)程中，保險(xiǎn)人的公平行為包括以下幾方面：

1、選擇被保險(xiǎn)人

保險(xiǎn)人必須選擇愿意承保的投保人。如果保險(xiǎn)人未選擇被保險(xiǎn)人，就可能為投保人所逆選擇。有些保險(xiǎn)人選擇承保標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，有些則選擇承保特殊風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)投保人的選擇，保險(xiǎn)人不但可以承保符合自己核保標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)客戶，以保證經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定，也可以促使被保險(xiǎn)人采取必要的措施減少損失，使自己成為保險(xiǎn)人樂(lè)意承保的優(yōu)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)。

2、風(fēng)險(xiǎn)分類

對(duì)投保人進(jìn)行分類是制定合理費(fèi)率的前提，通過(guò)分類可以將預(yù)期損失頻率和損失嚴(yán)重性都類似的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的歸類在一起，使得保險(xiǎn)人制定合理的費(fèi)率，收取足夠的保險(xiǎn)費(fèi)以賠償損失、支付經(jīng)營(yíng)費(fèi)用并獲取利潤(rùn)。不管是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)還是責(zé)任險(xiǎn)，都必須對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行分類，不同的類別實(shí)行不同的差別費(fèi)率，體現(xiàn)了保險(xiǎn)人公平對(duì)待被保險(xiǎn)人。

3、確定合適的承保條件

核保人有責(zé)任制定合適的承保條件，合理的承保條件能夠幫助被保險(xiǎn)人對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)有更加明確的認(rèn)識(shí)，并采取必要的防災(zāi)防損措施；合理的承保條款也是保險(xiǎn)人控制風(fēng)險(xiǎn)，減少損失的重要手段。

4、保險(xiǎn)定價(jià)

核保的最終目的是為所選擇的風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)。核保人合理定價(jià)既關(guān)系到穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)，也是其公平對(duì)待投保人所必須做到的。定價(jià)時(shí)，核保人必須考慮以下原則：

（1）合適

費(fèi)率合適指的是向特定種類的被保險(xiǎn)人所收取的保險(xiǎn)費(fèi)足夠支付所有的損失和與承保相關(guān)的費(fèi)用。制定合適的費(fèi)率是很困難的，精算師無(wú)法保證某類或某一風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率絕對(duì)合適，因?yàn)樗麄儫o(wú)法預(yù)見(jiàn)是否保險(xiǎn)期間會(huì)發(fā)生損失、損失的嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)和法律環(huán)境的變化、通貨膨脹會(huì)造成多大影響。

（2）不存在不合理的歧視

費(fèi)率的合理性指的是，每個(gè)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)為保險(xiǎn)公司的賠款和費(fèi)用支付其合理的保險(xiǎn)費(fèi)，不存在不合理的歧視。對(duì)單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，費(fèi)率很難做到公平，對(duì)群體風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)人可以收集它們的損失和費(fèi)用數(shù)據(jù)，并計(jì)算出該群體的平均額，以作為單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的的基礎(chǔ)費(fèi)率，再根據(jù)該標(biāo)的的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)狀況用系數(shù)來(lái)調(diào)整，最后得出該標(biāo)的的合理價(jià)格。

（3）不能過(guò)多

不能過(guò)多指，收取的保費(fèi)不能為保險(xiǎn)公司帶來(lái)過(guò)多的利潤(rùn)。監(jiān)管部門對(duì)條款、費(fèi)率的審批，以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用，限制了保險(xiǎn)公司制定過(guò)高的費(fèi)率，收取過(guò)多的保險(xiǎn)費(fèi)。有些保險(xiǎn)公司利用自己的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)經(jīng)營(yíng)其他保險(xiǎn)公司普遍不敢涉獵的險(xiǎn)種，因此可以不受競(jìng)爭(zhēng)的影響而保持較高的盈利。

5、核保過(guò)程中的內(nèi)控措施

在核保過(guò)程中，保險(xiǎn)人不但要實(shí)施內(nèi)控，避免核保失誤，還要從被保險(xiǎn)人的角度著想，為被保險(xiǎn)人提供合適的保障和合理的費(fèi)率。

（1）收集信息

核保人的第一項(xiàng)工作是收集盡可能多的信息，包括投保人的物質(zhì)、道德和道義方面的風(fēng)險(xiǎn)信息。物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)包括財(cái)產(chǎn)、人員、運(yùn)作方面的風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)包括不佳的財(cái)務(wù)狀況、進(jìn)行非法交易、不明原因的損失；道義風(fēng)險(xiǎn)指由于投了保，對(duì)安全不以為意，對(duì)保險(xiǎn)人的防損建議置之不理、管理狀況差等。

（2）選擇最佳的承保方案

除了接受或者拒絕投保申請(qǐng)之外，保險(xiǎn)人還可以采取措施適當(dāng)調(diào)整承保條件以滿足保險(xiǎn)人、代理人和投保人的需求。這些措施包括：損失控制措施；調(diào)整保額、費(fèi)率；修改保險(xiǎn)條款；使用再保險(xiǎn)。選擇承保方案要考慮控制風(fēng)險(xiǎn)，還要為投保人提供合適的保障。

（3）決定承保

決定承保包括兩個(gè)步驟：一是將承保決定通知代理人或投保人。如果保險(xiǎn)人接受投保但附加了控制風(fēng)險(xiǎn)的承保條件，核保人必須將理由告知代理人或投保人；如果拒絕承保，核保人必須以明確和邏輯的理由通知代理人和投保人，以避免損害與他們的長(zhǎng)期關(guān)系。二是繕制正確的單證。許多保險(xiǎn)糾紛是因?yàn)楸魏团鷨伪硎鲥e(cuò)誤和不完善造成。

（4）監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)

承保后，保險(xiǎn)人還必須注意被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)變化。對(duì)這種變化情況的了解，通常發(fā)生在保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人要求修改保險(xiǎn)條件或發(fā)生損失或進(jìn)行保費(fèi)審計(jì)時(shí)。有時(shí)保險(xiǎn)人建議被保險(xiǎn)人采取某些防損措施，但保險(xiǎn)人跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些建議并未得到采納。保費(fèi)審計(jì)報(bào)告可能披露存在比原來(lái)設(shè)想更大的風(fēng)險(xiǎn)、不可接受的運(yùn)作、新的產(chǎn)品和財(cái)務(wù)問(wèn)題等。

（三）理賠與誠(chéng)信

保險(xiǎn)人理賠的基本目的是向被保險(xiǎn)人履行保單中的承諾。保險(xiǎn)公司是否誠(chéng)信最終表現(xiàn)在被保險(xiǎn)人發(fā)生損失時(shí)，能否按照保險(xiǎn)合同的約定迅速、合理地理賠。

1、保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的不誠(chéng)信行為表現(xiàn)如下：

（1）誤告與保險(xiǎn)責(zé)任相關(guān)的事實(shí)或錯(cuò)誤解釋保單條款；

（2）未能就保單項(xiàng)下的索賠及時(shí)答復(fù)及處理；

（3）未能根據(jù)所有獲得的信息合理調(diào)查后就拒絕賠償；

（4）未能在收到被保險(xiǎn)人的損失證明文件后，在合理的時(shí)間內(nèi)確認(rèn)或拒絕保險(xiǎn)責(zé)任；

（5）由于向被保險(xiǎn)人建議賠償?shù)慕痤~大大低于被保險(xiǎn)人通過(guò)訴訟所得，迫使被保險(xiǎn)人不得不起訴；

（6）試圖以低于被保險(xiǎn)人在保單項(xiàng)下可獲得賠償?shù)慕痤~進(jìn)行理賠；

（7）向被保險(xiǎn)人支付賠款，但未提供理賠通知書(shū)說(shuō)明保險(xiǎn)責(zé)任以及賠償金額是如何計(jì)算的；

（8）在未通知被保險(xiǎn)人或未得到被保險(xiǎn)人同意的情況下，將投保書(shū)的內(nèi)容修改，而且以修改后的投保書(shū)為依據(jù)理賠；

（9）在保險(xiǎn)責(zé)任明確的情況下，拖延處理其中的部分索賠以影響另一部分索賠；

（10）在拒絕賠償或折扣賠償?shù)那闆r下，未能提供保單約定或法律規(guī)定的合理的解釋；

（11）未能直接理賠，而是要求被保險(xiǎn)先向其他責(zé)任方索賠；

（12）在索賠有效期上對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行誤導(dǎo)。

2、理賠與誠(chéng)信

（1）確定保險(xiǎn)責(zé)任

理賠人員必須對(duì)保單條款十分熟悉，必須分析損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，是否保單責(zé)任免除或被保險(xiǎn)人義務(wù)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行限制。有時(shí)在被保險(xiǎn)人義務(wù)條款中，規(guī)定被保險(xiǎn)人必須在發(fā)生損失時(shí)立即通知保險(xiǎn)人，必須與保險(xiǎn)人配合調(diào)查、理賠和抗辯，這些義務(wù)是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提，不能利用這些條款約定來(lái)拒絕或減少被保險(xiǎn)人的索賠。

（2）調(diào)查保險(xiǎn)責(zé)任

在收到索賠通知時(shí)，保險(xiǎn)人必須充分、合理地調(diào)查，未經(jīng)調(diào)查就拒賠是不誠(chéng)信行為。如果保險(xiǎn)人調(diào)查的目的是為了挫敗索賠，把自己的利益置于被保險(xiǎn)人之上，也是不誠(chéng)信行為。責(zé)任保險(xiǎn)調(diào)查是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，理賠人員必須檢查損失地點(diǎn)、查閱文件、會(huì)見(jiàn)證人、檢查產(chǎn)品和廣告等。未經(jīng)過(guò)詳細(xì)調(diào)查而作出責(zé)任結(jié)論是一種不負(fù)責(zé)任的做法。

（3）發(fā)生損失后被保險(xiǎn)人未能配合保險(xiǎn)人

發(fā)生損失后，如果被保險(xiǎn)人未能配合保險(xiǎn)人確定損失或理賠，保險(xiǎn)人可以拒賠，但必須有以下前提：

A.由保險(xiǎn)人舉證被保險(xiǎn)人不配合的行為；B.被保險(xiǎn)人的行為嚴(yán)重地?fù)p害了保險(xiǎn)人利益；C.被保險(xiǎn)人故意違反保單中“配合”條款的規(guī)定；D.保險(xiǎn)人必須克盡勤勉之責(zé)，以獲得被保險(xiǎn)人的配合。

（4）處理索賠糾紛

有時(shí)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人就財(cái)產(chǎn)損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任達(dá)成了一致意見(jiàn)，但對(duì)損失金額產(chǎn)生分歧。通常這類分歧通過(guò)協(xié)商處理，但是有時(shí)行不通。這種情況下，可以由公估師評(píng)估損失金額。

（5）理賠內(nèi)控措施

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)保證合理的索賠得到迅速處理和足額賠償，而不是一味地設(shè)法降低賠付率。有些保險(xiǎn)公司在賠案中“擠水分”，剔除不該賠償?shù)膿p失，也同時(shí)造成壓賠案、扣減賠款，吝賠和惜賠甚至找理由不賠的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，這些是消費(fèi)者抱怨保險(xiǎn)公司不誠(chéng)信的主要原因。

杜絕或減少保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的不誠(chéng)信行為可以采取以下措施：

A.加強(qiáng)理賠人員的職業(yè)道德和技能培訓(xùn)

保險(xiǎn)公司對(duì)兩核工作都十分重視，核保是為了控制風(fēng)險(xiǎn)，核賠是為了控制賠款，但要提高理賠服務(wù)質(zhì)量必須加強(qiáng)理賠人員的職業(yè)道德和技能培訓(xùn)。

B.制定和執(zhí)行理賠管理規(guī)定或理賠程序

實(shí)際上，各家保險(xiǎn)公司都制定了類似的規(guī)定，但是往往形同虛設(shè)。比如建立車輛理賠現(xiàn)場(chǎng)查勘制度，但由于理賠人手不足，無(wú)法實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)查勘，對(duì)事故情況不了解，必然在責(zé)任認(rèn)定或損失程度上產(chǎn)生懷疑，賠償就猶疑不決。

C.保證理賠部門的費(fèi)用

為了減少費(fèi)用開(kāi)支，保險(xiǎn)公司往往壓縮理賠人員或者限制使用公估人員。在未改變工作標(biāo)準(zhǔn)的情況下，這樣做的結(jié)果是增加了理賠人員的工作負(fù)擔(dān)，造成他們粗放理賠或者不按程序理賠，該查勘的不查勘，該調(diào)查的不調(diào)查，理賠質(zhì)量差賠付率降不下來(lái)，客戶怨聲不絕。

D.配備足夠的有經(jīng)驗(yàn)的理賠人員

如果理賠人員不夠或者經(jīng)驗(yàn)不足，賠案處理自然不可能迅速，在認(rèn)定責(zé)任和確定損失金額上就會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，就容易產(chǎn)生理賠糾紛。

E.綜合評(píng)估理賠工作質(zhì)量

對(duì)理賠部門的考核不但要評(píng)估其賠付率、工作量、案均理賠費(fèi)用，還要評(píng)估理賠投訴和訴訟情況。理賠投訴和訴訟案件多了，表明理賠服務(wù)質(zhì)量存在問(wèn)題。（作者單位：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司）