吲達(dá)帕胺致低鉀血癥被長(zhǎng)期誤診為神經(jīng)痛一例

徐曉眾，徐振華

1 病例資料

患者,女，74歲。因左大腿內(nèi)側(cè)間歇性針扎樣疼痛3個(gè)月來(lái)我院就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)間歇性針扎樣疼痛伴麻木，疼痛時(shí)輕時(shí)重，但均能忍受，且不隨下肢活動(dòng)而加重或減輕，無(wú)疲倦、乏力、軟癱等伴隨癥狀，無(wú)心悸、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等不適。每次疼痛發(fā)作時(shí)持續(xù)數(shù)天不等，常不知不覺(jué)中自行緩解，間歇期僅有麻木感覺(jué)或無(wú)明顯不適，疼痛發(fā)作頻率也無(wú)規(guī)律。發(fā)病前否認(rèn)有上呼吸道、消化道感染等病史。自訴患高血壓4年，平時(shí)血壓控制良好，無(wú)糖尿病、腦血管意外等病史。此次發(fā)病后曾去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院和上級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診，擬“神經(jīng)痛”而給予非甾體類消炎藥、強(qiáng)的松、甲鈷胺等治療，均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且疼痛有逐漸加重現(xiàn)象。2012年2月第一次至我院就診時(shí)體檢：患者神志清楚，思維正常，無(wú)幻聽(tīng)幻覺(jué)現(xiàn)象，心率108次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢外觀對(duì)稱，無(wú)皮疹、無(wú)腫脹、無(wú)壓痛、活動(dòng)自如，雙側(cè)膝反射能引出，未見(jiàn)減弱。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速(心率106次/min)，未見(jiàn)ST段、Q-T間期、T波變化，也未見(jiàn)U波出現(xiàn)。血糖、血脂基本正常。遂擬診為神經(jīng)痛而給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg qd，甲鈷胺片0.5 mg tid及美托洛爾片25 mg bid 口服等治療，1周后復(fù)診，患者訴疼痛依舊，無(wú)任何療效，也未見(jiàn)加重。追問(wèn)病史得知，患者因高血壓服用吲達(dá)帕胺片2.5 mg/d，已達(dá)3年余，故予血電解質(zhì)測(cè)定，結(jié)果示血鉀為2.95 mmol/L。遂停用吲達(dá)帕胺片和美托洛爾片，給予氯化鉀緩釋片1.0 g tid，同時(shí)予以降壓藥替米沙坦片80 mg qd 口服。1周后再次復(fù)診，患者訴大腿疼痛、麻木感仍存，但明顯減輕，查心率為80次/min，血鉀3.66 mmol/L。繼續(xù)上述治療，2周后再次復(fù)診，患者大腿疼痛、麻木已完全消失，心率72次/min，血壓正常范圍內(nèi)，血鉀4.22 mmol/L。停用氯化鉀片，繼續(xù)替米沙坦降壓治療，隨訪1年，患者未再出現(xiàn)大腿疼痛、麻木現(xiàn)象。

2 討論

因長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺片(尤其是每日≥2.5 mg)而引起的低鉀血癥在臨床上并非少見(jiàn)，但大多表現(xiàn)為疲乏、軟弱、乏力，嚴(yán)重時(shí)肢體軟癱、腱反射減弱或消失，偶伴麻木、疼痛等感覺(jué)障礙。心電圖除出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速外，還可有T波低平、S-T段下移、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)等表現(xiàn)。該患者多次被多位醫(yī)生所誤診，筆者認(rèn)為與下述因素有關(guān)：(1)癥狀“特異”。該患者僅僅表現(xiàn)為單側(cè)肢體間歇性疼痛伴麻木，而沒(méi)有低鉀血癥其他一系列相關(guān)的癥狀、體征，使接診醫(yī)生很難聯(lián)想到低鉀血癥，這是造成長(zhǎng)時(shí)間誤診的主要原因。(2)表述不清。該患者雖然意識(shí)清楚、思維正常，但畢竟年老，說(shuō)話有點(diǎn)啰嗦，表達(dá)不夠清晰，從而使接診醫(yī)生對(duì)患者的敘述沒(méi)有引起足夠的重視，認(rèn)為老年人“東痛西痛”在所難免，想當(dāng)然地診斷為“神經(jīng)痛”。(3)探究不細(xì)。該患者心電圖雖然沒(méi)有ST段、Q-T間期、T波、U波等一系列低鉀血癥患者常出現(xiàn)的改變，但接診醫(yī)生也未對(duì)“心動(dòng)過(guò)速”的存在予以原因探究，而是簡(jiǎn)單地給予美托洛爾應(yīng)付了之。(4)了解不夠。醫(yī)生對(duì)患者平時(shí)用藥詢問(wèn)不仔細(xì)或?qū)胚_(dá)帕胺的不良反應(yīng)不了解。該患者有幾次就診的并非是內(nèi)科，而是社區(qū)全科、理療科、疼痛科等，這些科室的醫(yī)生大多對(duì)內(nèi)科用藥的不良反應(yīng)不熟悉，即使內(nèi)科醫(yī)生面對(duì)如此“特異”的臨床表現(xiàn)也缺乏必要的警覺(jué)。(5)人云亦云。一些社區(qū)醫(yī)生看到上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的診斷后，不加思考，跟著診斷，以致一誤再誤，不但給患者帶來(lái)了痛苦，更潛藏心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，筆者認(rèn)為，在面對(duì)治療無(wú)效或原因不明的情況下，多詳詢病史，多做相關(guān)檢查，多考慮一些藥物的不良反應(yīng)，對(duì)醫(yī)生開(kāi)拓臨床思維，避免困于某一狹窄的診斷范圍具有至關(guān)重要的作用。