普瑞巴林聯(lián)合強的松治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效及安全性

楊 軍，劉翠玲

0 引言

帶狀皰疹是因感染水痘-帶狀皰疹病毒所致的急性感染性皮膚病，該疾病多發(fā)于老年患者。帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，感染后，可長期潛伏在脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)元內(nèi)，且伴有神經(jīng)痛［1-3］。帶狀皰疹神經(jīng)痛(PHN)是臨床較為難治的疼痛性疾病，給患者帶來巨大的痛苦。治療方法主要為藥物治療，目前較為推崇的有抗抑郁藥、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、局部麻醉劑3類藥物［4］。普巴瑞林是一種鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，2004年于美國上市，臨床治療PHN療效良好，是廣為推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物［5］。強的松是一類抗炎、抗過敏，治療急性感染的糖皮質(zhì)激素類藥物［6］。本研究觀察普瑞巴林與強的松聯(lián)合使用與單獨使用普瑞巴林進行比較，探討聯(lián)合使用對PHN的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例患者為我院2010年3月至2013年3月所接收診治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，男38例，女26例，年齡54～84歲，平均年齡(65.5±14.8)歲。患者病程為0.25～5.92年。病變部位擴散至頭面部、腰部、手臂部，并且皮疹均已經(jīng)治愈。視覺模擬評分(VAS)在4～10分之間。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、VAS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合國際學(xué)術(shù)出版社協(xié)會(IASP)有關(guān) PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。VAS＞5分，并且病程＞1個月，對阿片類藥物不產(chǎn)生過敏，無惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留、便秘等情況，患者均有很好的依從性，并且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并除該病以外的神經(jīng)系統(tǒng)病變疾病，心腎功能差、肝功能不全、血液病，依從性差，近2周內(nèi)未應(yīng)用過單胺氧化酶抑制劑類藥物，并且不能堅持完成研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 首先給予更昔洛韋抗病毒，維生素B12、甲鈷胺神經(jīng)營養(yǎng)治療。在此基礎(chǔ)之上，給予口服普瑞巴林，起始75 mg/d，分2次服用;1周之后150～160 mg/d，分3次服用，治療2～4周后仍未緩解者，加量至 300 mg，2次/d，或者200 mg/次，3 次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)之上給予口服強的松片，10 mg/d，分3次服用，連續(xù)服用15 d。

1.3 療效判定 在治療后0、3、9周統(tǒng)計兩組患者疼痛發(fā)生率(疼痛發(fā)生率=仍患神經(jīng)痛例數(shù) /32×100%)，通過VAS評價疼痛程度，應(yīng)用漢密爾頓(HAMD)抑郁量表進行精神狀況評分，并觀察有無頭暈、惡心、嗜睡、水腫等不良反應(yīng)。

VAS評分法:本評分為0～10分，0分為不疼痛，10 分為難以忍受的疼痛［8］。

HAMD評分:通過漢密爾頓抑郁量表對患者進行問卷調(diào)查，其中總分＜8分者為正常，評分8～20分為可能有抑郁癥，總分21～35確診有抑郁癥，總分＞35分為有嚴(yán)重抑郁癥［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料采用±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)痛發(fā)生率 兩組治療前后疼痛發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛發(fā)生率比較

2.2 兩組治療前后疼痛程度測定 兩組治療前后疼痛程度比較見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后疼痛程度評分比較(±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 0周 3周 9周對照組32 7.2±1.1 5.8±0.5 2.8±0.9觀察組 32 7.1±1.8 3.6±1.1* 0.9±0.1*

2.3 兩組治療前后患者精神狀況 兩組治療前后HAMD評分比較見表4。

表4 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

表4 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 0周 3周 9周對照組32 8.6±3.2 5.3±1.6 3.1±0.9觀察組 32 8.5±3.3 4.8±1.8* 2.3±0.6*

2.4 兩組治療前后不良反應(yīng)比較見表5。

表5 兩組患者治療3、9周后不良反應(yīng)比較

3 討論

帶狀皰疹是因為感染水痘-帶狀皰疹病毒而造成的劇烈疼痛的急性感染疾病，該疾病多發(fā)于中老年人［10-13］。帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，可長時間存在于后根神經(jīng)節(jié)之中。會引起一些神經(jīng)痛的癥狀，將帶狀皰疹治愈之后仍然疼痛，且持續(xù)超過1個月，或者急性期之后發(fā)生陣發(fā)性疼痛的時間超過3個月者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)［14-16］。

帶狀皰疹主要發(fā)生部位在三叉神經(jīng)、肋間神經(jīng)。并且該癥持續(xù)時間較長，因而患者長期會受到劇烈持續(xù)性灼痛、放射點樣疼痛、針刺樣疼痛，更甚者如刀絞，嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量［17］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程一般為1～3年左右，若疼痛未能得到有效的控制，患者的病程可能長達3～5年，由于長期遭受到劇烈疼痛折磨，造成患者的情緒低落以及生存質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。

該疾病的發(fā)病機制目前尚未明確，雖然此種疼痛的發(fā)生與帶狀皰疹有著密切的關(guān)系，但是其本質(zhì)究竟是單純的帶狀皰疹在時間上延續(xù)，還是出現(xiàn)了另外一種性質(zhì)不同的疼痛仍然存在著較大的爭議，大部分的研究者傾向于后者［18］。有研究資料顯示，對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其受感染的一側(cè)感覺神經(jīng)節(jié)以及背角神經(jīng)元發(fā)生萎縮，但是對于急性帶狀皰疹患者，則未出現(xiàn)此類病理性的變化［19］。有研究表示，帶狀皰疹后神經(jīng)痛主要是由于患者受到水痘-帶狀皰疹病毒(ZVZ)的感染，導(dǎo)致機體的神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重的損害，進而發(fā)生了明顯的囊性變化、Wallerian退行性變化、背根神經(jīng)節(jié)脫水以及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目的減少，與此同時，患者的背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)還可能出現(xiàn)慢性炎性細(xì)胞浸潤［20］。此外，有研究報道，帶狀皰疹后神經(jīng)痛不僅與外周神經(jīng)纖維受損后的數(shù)目降低有關(guān)，而且與周圍、中樞神經(jīng)敏感化和神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、遞質(zhì)水平異常、中樞性疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的改變以及失衡等因素存在關(guān)聯(lián)［21］。

大部分帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者其疼痛的強度屬于中度至重度，其疼痛的性質(zhì)主要有［22-23］:①自發(fā)性的刀割樣、閃電樣或者撕裂樣的疼痛，患者夜間極少能夠正常睡眠，對患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，同時大多數(shù)患者其患區(qū)的皮膚呈現(xiàn)出明顯的超敏現(xiàn)象以及痛覺過敏現(xiàn)象;②發(fā)生針刺樣的疼痛感并同時伴有持續(xù)性的燒灼感，此類疼痛屬于中度疼痛，有時會對患者夜晚的正常睡眠造成影響，患者的患區(qū)皮膚可能出現(xiàn)超敏現(xiàn)象、痛覺過敏現(xiàn)象或者麻痹現(xiàn)象。

目前認(rèn)為，發(fā)病機制為病毒感染神經(jīng)激發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子;患者局部血管發(fā)生缺血性病變;感染后離子通道的閾值變低，使得周圍神經(jīng)元容易自行放電引起疼痛［24］。對于該疾病的治療是一個很大的難題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，對于該疾病也有了一定的治療方法，如中西醫(yī)結(jié)合治療、電針治療等［25］。主要藥物包括抗抑郁藥、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、局部麻醉劑三類［26］。

近些年來，對于帶狀皰疹的治療概念發(fā)生了一定的變化，如今臨床提倡實施神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療、神經(jīng)損傷的修復(fù)治療以及疼痛的康復(fù)治療，治療的主要原則為進行早期有效的治療。這主要是因為該疾病若病程發(fā)展至后期，治療的難度將加大，對病程延長治療的難度越來越大。臨床用藥治療帶狀皰疹后，神經(jīng)痛往往會引起一些不良反應(yīng)，如:抑郁癥、食欲增加、嗜睡、體重上升、頭暈、惡心、嘔吐、組織周邊水腫等，臨床發(fā)生率達到10%左右。因而，如何降低不良反應(yīng)發(fā)生也是治療該疾病時需要注意的問題。

普瑞巴林為新型的抗癲疒間藥，能夠抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基酸類衍生物，能夠高度親和神經(jīng)系統(tǒng)中電壓門控鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流入膜內(nèi)，從而減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解神經(jīng)痛［27］。已作為PHN的一線治療用藥，并已經(jīng)經(jīng)過我國SFDA認(rèn)證為治療 PHN 首選藥［28］。

強的松為一類糖皮質(zhì)激素，該藥物可以抑制毛細(xì)血管的擴張，使毛細(xì)血管通透性減小，從而減少組織液向外滲透，減輕炎癥。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥后期毛細(xì)血管纖維母細(xì)胞增生，阻止帶狀皰疹病毒對神經(jīng)的破壞。但是，目前為止還沒有將糖皮質(zhì)激素單獨用于治療 PHN。有研究認(rèn)為，早期少量應(yīng)用強的松類糖皮質(zhì)激素可以降低神經(jīng)痛的發(fā)生［29］。

本研究結(jié)果顯示，與單用普瑞巴林組相比，聯(lián)合使用能夠顯著降低患者疼痛率、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率，并且能夠改善患者精神狀況，提高生活質(zhì)量(P＜0.05)。

總之，普瑞巴林與強的松治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，具有良好的臨床效果，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低，比單用普瑞巴林效果顯著升高并且安全可靠，值得臨床推廣使用。

［1］王杰彪，楊文華，祁素儀.帶狀皰疹神經(jīng)痛相關(guān)危險因素分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(6):933-935.

［2］熊東林，楊娟，羅裕輝，等.普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(7):62-64.

［3］慶俊.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床療效［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(21):4517-4518.

［4］李榮華.強的松聯(lián)合維生素B1及吲哚美辛治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(25):3-5.

［5］Bresse X，Annemans L，Préaud E，et al.Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia in France:a cost-effectiveness analysis［J］.Expert Review of Pharmacoeconomics ＆Outcomes Research，2013，13(3):393-406.

［6］馮曉波，張宗澤.普瑞巴林聯(lián)合文拉法辛治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7):1032-1034.

［7］李杰，燕瑋，王曉天.普瑞巴林在帶狀皰疹后神經(jīng)痛中的應(yīng)用［J］.實用藥物與臨床，2011，14(4):340-342.

［8］王志彬，姚鵬，蘭培麗，等.米氮平聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.實用藥物與臨床，2013，16(6):494-496.

［9］王文娟，趙梓綱，李恒進.電針聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(2):146-148.

［10］吳美君，陳迎春，方宏圖.綜合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21(12):2008-2009.

［11］馮曉波，張宗澤.普瑞巴林聯(lián)合文拉法辛治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7):1032-1034.

［12］潘忠泉.強的松聯(lián)合甲鈷胺及吲哚美辛治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(10):1462-1464.

［13］羅芳，于曉彤，申穎，等.水冷射頻治療頭面部難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(9):542-545.

［14］Wallace MS，Irving G，Cowles VE.Gabapentin extended-release tablets for the treatment of patients with postherpetic neuralgia［J］.Clinical Drug Investigation，2010，30(11):765-776.

［15］Irving GA，Backonja MM，Dunteman E，et al.A multicenter，randomized，double-blind，controlled study of nGX ‐ 4010，a high-concentration capsaicin patch，forthe treatmentof postherpetic neuralgia［J］.Pain Medicine，2011，12(1):99-109.

［16］姚鵬，張蕾，馬佳明，等.鹽酸羥考酮控釋片聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用［J］.實用藥物與臨床，2011，14(2):106-109.

［17］谷海，秦紅，謝志瓊.神經(jīng)阻滯及局部浸潤聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(3):255-257.

［18］Zin CS，Nissen LM，O'Callaghan JP，et al.A randomized，controlled trial of oxycodone versus placebo in patients with postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy treated with pregabalin［J］.The Journal of Pain，2010，11(5):462-471.

［19］張強，劉萍，郝淑嫻，等.加巴噴丁治療帶狀皰疹病毒感染后神經(jīng)痛療效及安全性探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(19):4786-4788.

［20］段紅光，楊遠(yuǎn)濱，郭玉娜，等.口服加巴噴丁聯(lián)合硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床效果分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，30(11):3513-3515.

［21］Dworkin RH，Malone DC，Panarites CJ，et al.Impact of postherpetic neuralgia and painful diabetic peripheral neuropathy on health care costs［J］.The Journal of Pain，2010，11(4):360-368.

［22］牛思萌，何浪，趙英.腺苷鈷胺聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，(3):232-235.

［23］陳彥青，林瑩，戴雙波.改良椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(1):54-56.

［24］周淑新，陳勝樂.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛:預(yù)防與管理［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(25):2900-2903.

［25］Drolet M，Brisson M，Schmader KE，et al.The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health-related quality of life:a prospective study［J］.Canadian Medical Association Journal，2010，182(16):1731-1736.

［26］鄒燃，張紅星，徐蕓，等.電針夾脊穴配合圍刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，(7):1109-1110.

［27］黃輝，劉德昭.術(shù)前應(yīng)用普瑞巴林對瑞芬太尼致術(shù)后痛覺過敏的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(5):801-804.

［28］文懷昌，趙家貴，趙麗，等.普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(8):1146-1149.

［29］Backonja MM，Canafax DM，Cundy KC.Efficacy of gabapentin enacarbil vs placebo in patients with postherpetic neuralgia and a pharmacokinetic comparison with oral gabapentin［J］.Pain Medicine，2011，12(7):1098-1108.