霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺治療IV型伴V型狼瘡性腎炎的臨床療效比較

秦測(cè)

[摘要]目的探討霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎的臨床療效。方法2010年1月～2015年1月期間，選取88例Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)比研究，兩組患者均常規(guī)采用激素治療，其中試驗(yàn)組44例給藥霉酚酸酯治療，而對(duì)照組44例給藥環(huán)磷酰胺治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果治療后，試驗(yàn)組臨床療效總緩解率（88.64%）明顯高于對(duì)照組（68.18%），且不良反應(yīng)總發(fā)生率（27.27%）明顯低于對(duì)照組（56.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎患者常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上，加用霉酚酸酯治療，可有效提高其臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]霉酚酸酯；環(huán)磷酰胺；強(qiáng)的松；狼瘡性腎炎

[中圖分類號(hào)]R593.242

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-92-03

狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupus erythematosus，SLE）合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。傳統(tǒng)治療，多采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等方式進(jìn)行，但往往容易出現(xiàn)繼發(fā)性感染及病情反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題。為了進(jìn)一步提高其臨床療效，本研究就“霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺治療Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎的臨床療效”，進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為其臨床治療提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年1月期間，選取88例Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行研究，即試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各44例。試驗(yàn)組：男12例（27.27%），女32例（72.72%）；年齡23～58歲，平均（45.2±4.5）歲。對(duì)照組：男16例（36.36%），女28例（63.64%）；年齡25～60歲，平均（45.2±4.3）歲。并且，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)腎穿刺病理活檢確診；（3）無(wú)相關(guān)藥物禁忌使用證；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重者；（2）急性肝炎者；（3）結(jié)核病者；（4）肺部感染者；（5）惡性腫瘤患者；（6）精神異常，或無(wú)正常交流者；（7）不同意接受研究的患者。

1.3治療方法

1.3.1研究組（1）激素治療：先給予甲基強(qiáng)的松龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20080284）靜脈滴注，1次/d，連用3d；再給予強(qiáng)的松（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20074062）口服治療，劑量按0.6～0.8mg/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，30d后酌情減量，降至10mg/d維持。（2）霉酚酸酯治療：霉酚酸酯（ICN Dutch Holdings B.V，J20030023）口服治療，1.5～2.0g/d，分2～3次服用，用藥6個(gè)月。

1.3.2對(duì)照組（1）激素治療同研究組。（2）環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)股份有限公司，H14023686）靜脈滴注沖擊治療，1次/30d，劑量0.75～1.0g/m²，用藥6個(gè)月。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1觀察指標(biāo)治療后，檢測(cè)觀察兩組患者的臨床指標(biāo)，如24h尿蛋白、血清白蛋白及補(bǔ)體C3等。

1.4.2臨床療效（1）完全緩解：24h尿蛋白<0.4g，且血清白蛋白≥35g/L以及補(bǔ)體c3指標(biāo)正常；（2）部分緩解：尿蛋白下降率>50%，且血清白蛋白>30g/L；（3）未緩解：未見上述改變，甚至加重?？偩徑饴?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4.3不良反應(yīng)

比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如月經(jīng)紊亂、胃腸道癥狀、各系統(tǒng)感染等。特別注意，同一患者或可并發(fā)多種不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（x土s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者觀察指標(biāo)比較

治療后，試驗(yàn)組24h尿蛋白下降明顯，血清白蛋白和補(bǔ)體c3上升明顯，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者臨床療效比較

治療后，試驗(yàn)組臨床療效總緩解率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較

治療后，試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

SLE是一種以多器官損害及產(chǎn)生多種自身抗體為主要特征的自身免疫性疾病。多見于20～40歲的中青年，且女性發(fā)病率高于男性。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)燙、陽(yáng)光過(guò)敏、面部紅斑、多形性皮疹、多發(fā)性口腔潰瘍、多發(fā)性漿膜炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎、腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。目前，SLE具體病因病理尚未完全闡明，但公認(rèn)本病系自身免疫性疾病，多認(rèn)為是由多因素所致，如個(gè)人遺傳、免疫異常、病毒感染、陽(yáng)光照射及某些藥物等因素有一定的關(guān)系。

狼瘡性腎炎（LN）所引發(fā)的腎臟病變?yōu)榈湫偷淖陨砻庖邚?fù)合物腎炎，是由SLE累及腎臟組織而產(chǎn)生的病理改變，從而逐步進(jìn)展至終末期腎病，最終死亡。其病理表現(xiàn)據(jù)1982年世界衛(wèi)生組織分為6型：I型為正常腎小球型，腎小球基本正常，較少見；Ⅱ型為系膜增生型，病變局限于系膜區(qū)；Ⅲ型為局灶節(jié)段型，在系膜病變下并節(jié)段性細(xì)胞增生，可伴細(xì)胞壞死；Ⅳ型為彌漫增生型，病變嚴(yán)重且普及，最為常見；V型為膜型，與原發(fā)性膜型腎病相似，少見；Ⅵ型為腎小球硬化型，以腎小球硬化為主而缺乏其他病變。因此，Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎往往病情危急，進(jìn)展嚴(yán)重，情況復(fù)雜，需積極治療，控制腎炎活動(dòng)，減少組織損傷，方可提高患者預(yù)后。

近年來(lái)，因證實(shí)環(huán)磷酰胺（CTX）有免疫抑制作用，而被廣泛應(yīng)用于多種自身免疫性疾病的治療，主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡及相關(guān)病癥，尤其是腎、腦受累者。環(huán)磷酰胺作為一種烷化劑，其免疫作用的主要機(jī)制為：（1）使T/B淋巴細(xì)胞數(shù)目減少；（2）有效抑制淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原刺激后的母細(xì)胞轉(zhuǎn)化；（3）抑制對(duì)新抗原的抗體反應(yīng)及皮膚遲緩變態(tài)反應(yīng)；（4）控制升高的免疫球蛋白水平；（5）選擇性抑制B淋巴細(xì)胞功能，降低免疫球蛋白的自發(fā)產(chǎn)生。如今，環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素已成為治療狼瘡性腎炎的常規(guī)療法了。但大量臨床事實(shí)也表明，此法不良反應(yīng)較多，且臨床應(yīng)用效果較差。其緩解率往往不足70%，這與本研究對(duì)照組68.18%的緩解率結(jié)果一致。并且，環(huán)磷酰胺對(duì)人體生殖系統(tǒng)有較明顯的毒性，影響正常生育。

霉酚酸酯（MMF）是一種新型免疫抑制劑，為霉酚酸的酯類衍生物。霉酚酸酯具有獨(dú)特的免疫抑制作用和較高的安全性，可以更有效地抑制T細(xì)胞B細(xì)胞的增殖與功能。此外，霉酚酸酯還可以緩解人體血管增生，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增殖有著抑制作用，故能夠有效抑制細(xì)胞和體液免疫，控制腎小球病變。霉酚酸酯經(jīng)口服后，可迅速大量的吸收藥效，并代謝為活性成份的霉酚酸，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成炎癥因子和黏附因子，從而抑制腎小球增生性病變與血管炎性病變。因此，在Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎的臨床治療中，采用霉酚酸酯聯(lián)合激素的發(fā)生進(jìn)行治療，其效果理想，療效確切，不良反應(yīng)小。本研究顯示：最終總緩解率高達(dá)88.64%，其患者尿蛋白、血清白蛋白及補(bǔ)體c3水平逐步恢復(fù)正常。這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論一致，從而進(jìn)一步印證了本研究觀點(diǎn)。

由此可見，霉酚酸酯治療Ⅳ型伴V型狼瘡性腎炎的臨床療效，是優(yōu)于環(huán)磷酰胺的。但是，多數(shù)患者治療后仍處于部分緩解的狀態(tài)，完全緩解的患者相對(duì)較少，故仍需繼續(xù)努力，進(jìn)一步探討。