睫狀體光凝術治療難治性青光眼的臨床療效分析

劉子瑞，王 棟，王玉清

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 佳木斯 154003)

青光眼的治療一直是眼科界高度關注的問題，因青光眼導致的失明，目前在醫(yī)學水平上是無法逆轉和恢復的[1]。因此對于難治性青光眼的治療就更加重要。難治性青光眼(refractory glaucoma)：通常是指那些做常規(guī)性的手術預后不好、應用降眼壓藥物又難以控制的青光眼，如青少年型青光眼、無晶狀體性青光眼、既往濾過性手術失敗的青光眼、新生血管性青光眼、有較長時期用藥史的青光眼以及某些繼發(fā)性青光眼[2]。難治性青光眼的常規(guī)手術方法為采用減少睫狀突細胞的方法以達到降低眼壓，比如經睫狀體透熱光凝術、冷凍術等方法。但是近年來透鞏膜睫狀體光凝術有取代睫狀體冷凍術的趨向，尤其是使用先進的眼內顯微窺視系統(tǒng)，使眼內睫狀突光凝更加準確和更加可控[3]。最近因使用二極管激光透鞏膜睫狀體光凝術的操作簡便、損傷輕、療效好、可反復等優(yōu)點而被逐步應用于治療難治性青光眼，總結在本科室使用睫狀體光凝術用于難治性青光眼的臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011-12～2013-06來我院門診、住院的難治性青光眼患者實行二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術(以下簡稱光凝術)23例(23只眼)。其中，男14例，女9例，年齡37～75歲，平均56歲。23例難治性青光眼中新生血管性青光眼10例10只眼，絕對期青光眼1例1只眼，復雜性外傷性繼發(fā)性青光眼1例1只眼。在進行光凝手術前所有患者都要進行眼科手術的常規(guī)術前檢查如測量血壓、拍胸片、做心電等排出嚴重心腦血管疾病。

1.2 方法

采用美國IRIDEX公司生產的型號為GL、波長為810nm二極管激光儀，術前向患者交代病情及告知光凝術的注意事項及術后可能出現(xiàn)的情況，簽署手術同意書。(1)麻醉：全部患者均用2%利多卡因2.5mL球后注射，并酌情滴加倍諾喜行表面麻醉。(2)二極管激光經鞏膜睫狀體光凝：將G探頭與眼球的視軸平行，探頭的底面與眼球表面相吻合，放置于角鞏膜緣處距離角膜緣1～1.2mm，避開3、9點位以避免損傷到睫狀后長動脈。激光功率1500～3000W，脈沖時間為2000ms，發(fā)射時直到聽到“啪”的一聲為組織爆破聲為止。

1.3 術后處理

(1)給與氧氟沙星眼藥膏涂眼，包扎手術眼后安返病房。

(2)術后第一天摘除眼罩，觀察手術眼。

(3)根據(jù)眼壓情況酌情給予降眼壓藥、激素類、非甾體類滴眼液，對于眼壓控制效果不好者，可在光凝術后2周可考慮再次行光凝術。

2 結果

2.1 眼壓

經過第一次光凝術治療后，有17只眼高眼壓得到有效降低、臨床癥狀明顯改善，手術有效率達到73.9%，有6只眼的高眼壓控制欠佳，其中有新生血管性青光眼5只眼、絕對期青光眼1只眼。兩周后，再次行經二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術，有4只眼的眼壓控制在<30mmHg，緩解了臨床高眼壓癥狀，2只眼眼壓控制效果不良，眼壓仍然>30mmHg，后續(xù)行睫狀體冷凍術，高眼壓得到較好控制，癥狀緩解。所有進行手術患者在術后4～6周的平均眼壓為(20.37±3.02)mmHg，與治療前眼壓(58.46±8.21)mmHg相比，經統(tǒng)計學分析，有顯著差異性(P<0.01)。

2.2 視力

術前視力為無光感的有14只眼(60.87%)，光感～手動3只眼(13.04%)，視力大于手動的6只眼(26.09%)。術后視力無光感眼14只眼(60.87%)，光感～手動2只眼(8.70%)，視力大于手動7只眼(30.43%)。

2.3 術后并發(fā)癥

對于23例(23只眼)進行光凝術的難治性青光眼患者，大多數(shù)患眼出現(xiàn)不同程度的結膜充血、水腫，并葡萄膜炎1只眼、前房積血5只眼，反跳性眼壓升高8只眼，但是經過積極干預治療后以上并發(fā)癥均得到了良好控制。

3 討論

睫狀體破壞的手術方法有睫狀體冷凍術、睫狀體電凝術和睫狀體光凝術，睫狀體冷凍術由于術后要求睫狀體上皮細胞具有一定的房水分泌功能來保持正常的眼壓，而實際操作中冷凍的范圍或冷凍點數(shù)常常難以掌控，范圍大、點數(shù)多不良反應的發(fā)生率大大增加，而范圍小、點數(shù)少又達不到降低眼壓的目的[4]而逐漸被睫狀體光凝術所替代。 睫狀體光凝術可以使用連續(xù)波Nd：YAG 激光或810nm的二極管激光，經鞏膜或經瞳孔照射睫狀體。后者可以保證激光準確的照射在睫狀體上，療效確切。但青光眼患者常常因為瞳孔縮小和屈光間質的渾濁不清而難以采取經瞳孔照射，所以經鞏膜睫狀體光凝術的臨床應用比較多。波長為810nm的二極管激光具有良好的穿透性，可以被睫狀體色素上皮組織選擇性重吸收，轉變?yōu)闊崮埽沟鞍踪|變性凝固，進而瘢痕化，以達到破壞睫狀體的目的，較低的擊射能量便可取得良好的凝固效果。

臨床應用睫狀體光凝術在選擇擊射范圍、激光參數(shù)、光凝能量上是十分重要的[5]。光纖能量的衰減程度與擊射點數(shù)的多少、光凝能量的大小相關聯(lián)，與治療前患眼的眼壓值、青光眼的類型相關。要想一次光凝術便達到良好的降眼壓效果就應遵循“少點數(shù)、低能量、只破壞部分組織”的原則，達到燒灼值時的光凝值的大小降低眼壓效果最好。對于不同眼或者同一眼的不同位置的閾值也不盡相同。因此，在術前針對患者進行擊射范圍、擊射點數(shù)、激光的能量進行個體化設置就顯得尤為的重要，特別是針對那些有視力的患眼，應遵循范圍小(最好在4～8點鐘方位120°范圍內)、能量低的原則，以做到減少對組織的損傷，第二次光凝手術時也可選在4～8點鐘方位120°小范圍內的睫狀體進行。針對不同患者設置個體化的光凝參數(shù)，對同一眼也應調整的光凝灼燒、調節(jié)達到閾值時的能量使用，這樣可以有效減少術后低眼壓、眼球萎縮、鞏膜穿孔、視力喪失等一系列嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

青光眼治療的最終目的是要降低眼壓，保護視功能[7]。雖然睫狀體光凝術為一種破壞性的手術，它除了破壞睫狀體外，還可引起眼底黃斑水腫、晶狀體混濁不清、還有一系列的術后炎癥反應等并發(fā)癥。這次針對透鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼所取的病例中術后眼前節(jié)多數(shù)出現(xiàn)輕度的結膜充血、水腫，虹膜睫狀體炎、前房少量沉淀、積血，一過性的眼壓升高，但經積極的藥物干預治療后消失，均未出現(xiàn)其他嚴重的并發(fā)癥，且達到了降低眼壓的目的。

綜合以上臨床觀察分析，我們建議，通過二極管激光透鞏膜睫狀體光凝術對于治療難治性青光眼可以有效的緩解患者的痛苦、降低眼壓，并且手術過程簡單、易行，操作安全、方便，可反復治療，是難治性青光眼的有效的治療方法，值得在臨床推廣應用。

[1]曹麗輝.PNT治療原發(fā)性開角型青光眼及高眼壓癥的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2011,354(4):48-49

[2]趙堪興.眼科學[M].第8版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2013，176

[3]宋琛.眼科手術學[M].第2版,北京：人民軍醫(yī)出版社,2008,501-502

[4]李宏.睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除術治療青光眼的療效分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2012,35 (4):86-87

[5]Ytrrium.Cyclophotocoagulation and cuclocryotherapy[J].Invest Opht-almol VisSci,1991,32,2774

[6]李爽，張舒心.二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼[J].眼科新進展，2010,30(1)：78-79

[7]王杰毅，謝新明.青光眼濾過術后淺前房的原因及治療[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2001,24 (5):98-99