骨科高齡患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的護(hù)理干預(yù)

宋 偉

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000)

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是指老年人術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損，這種手術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，簡稱POCD[1]。國內(nèi)外相關(guān)資料表明術(shù)后認(rèn)知障礙影響因素主要包括高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養(yǎng)不良、心理因素等促發(fā)因素。2012-05～2013-06，我科共收治60歲以上老年病人52例，行手術(shù)治療者42例。術(shù)后22例患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，對該22例老年患者所表現(xiàn)的不同程度認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了早期護(hù)理干預(yù)，效果顯著，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組22例中男16例，女6例；年齡60～86歲，平均73歲；精神障礙持續(xù)1～10d，平均5.5d；自發(fā)性摔傷8例，車禍傷12例，高處墜落傷2例；狂躁型12例，狂躁型患者的情緒異常高漲、容易發(fā)怒、脾氣暴躁、無法控制自己的心理、自行拔出尿管等；抑郁型7例，表現(xiàn)為情緒低落，對什么都不感興趣，不愛與人交流，頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等；混合型3例，表現(xiàn)為躁狂型與抑郁型交替出現(xiàn)，晝輕夜重。此22例患者均無家族性遺傳病史性及神經(jīng)病病史。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 生命特征測量

老年患者特別是60歲以上高齡患者，對手術(shù)的耐受能力較差，術(shù)后各項(xiàng)生命體征指標(biāo)易出現(xiàn)波動，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。術(shù)后患者給予心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑及時(shí)有效的給藥，記錄24h出入量。

2.2 意識狀態(tài)的觀察

術(shù)后24～72h是POCD高發(fā)時(shí)段[2]。護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察其語言行為，每間隔2h與患者進(jìn)行短暫的語言交流，了解是否出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄等情況。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)詳細(xì)記錄并匯報(bào)醫(yī)生。

2.3 有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

老年患者耐受力較差，術(shù)后應(yīng)及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛。每四個(gè)小時(shí)使用“笑臉”疼痛評估尺進(jìn)行疼痛評估，如疼痛評分大于4分報(bào)告醫(yī)生給予止痛治療。半小時(shí)后復(fù)評，直到疼痛評分低于2分。特別是躁狂型型患者，常表現(xiàn)易怒，對治療產(chǎn)生抵抗意識，導(dǎo)致其假體脫位、骨內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)固定物松動等，對患者的術(shù)后恢復(fù)影響較大，對此類患者護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生及患者家屬溝通，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.4 心理護(hù)理

護(hù)理人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理知識，用啟發(fā)、誘導(dǎo)、說服、解釋、安慰、勸解及調(diào)整環(huán)境等方法，幫助病人擺脫困難。積極地影響病人的心理狀態(tài)，幫助病人在其自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)。要了解病人主要病史，對不同身份、職務(wù)的病人應(yīng)一視同仁，平等相待。對狂躁型患者偶爾出現(xiàn)的正確的反應(yīng)應(yīng)給予及時(shí)的鼓勵(lì)，出現(xiàn)過激異常行為，護(hù)士可合理讓步，使患者過度異常思維活動得到發(fā)泄而減輕癥狀[3]。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1 睡眠的護(hù)理

由于麻醉、疼痛、環(huán)境改變、生活習(xí)慣改變，認(rèn)知障礙患者常出現(xiàn)失眠或嗜睡癥狀。因此，對長期嚴(yán)重失眠者，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，并且引導(dǎo)患者養(yǎng)成臨睡前用喝溫牛奶、熱水泡腳等習(xí)慣來促進(jìn)睡眠，在睡覺時(shí)一定要選擇自己認(rèn)為最舒服、最能很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)的姿勢，保證每日睡眠6～8h睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)服用一些鎮(zhèn)靜藥物。

2.5.2 安全護(hù)理

患者狂躁不安時(shí)，護(hù)士2h巡視一次，加強(qiáng)床旁安全防護(hù)，上床欄，降低病床高度低于45cm。24h留陪護(hù)一人，病床旁及周圍禁止放置刀等銳利物品，防止患者由于心理因素自殺或誤傷他人。

2.5.3 飲食護(hù)理

認(rèn)知障礙患者一日三餐應(yīng)定時(shí)、定量，盡量保持患者平日的飲食習(xí)慣。要選擇營養(yǎng)豐富、清淡易消化的食物。每次進(jìn)食前讓患者先飲水50mL，如無嗆咳不適方可進(jìn)食。每次吞咽后囑患者反復(fù)做幾次吞咽動作，確保食物全部咽下，以防食物哽咽及嗆咳。

2.5.4 日常自理能力的護(hù)理

使用ADL自理能力評估表，對于重度依賴型患者給予床上擦浴qd,口腔護(hù)理bid。根據(jù)天氣變化及時(shí)給予增減衣褲。給予氣墊床，設(shè)立翻身卡q4h協(xié)助翻身叩背。每班檢查受壓部位，骨隆突處給予按摩。中度依賴型患者指導(dǎo)患者床上刷牙、洗面、協(xié)助更衣服。

3 討論

老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生延長了患者住院期，增加治療費(fèi)用，影響術(shù)后康復(fù)，給患者及家屬帶來了嚴(yán)重的生活和工作負(fù)。創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術(shù)中出血、低血壓、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等改變是POCD的主要誘發(fā)因素。本組病例中，均為老年人行骨科較大的手術(shù)，均出現(xiàn)不同程度的血壓波動，引起酸堿平衡紊亂，增加了POCD發(fā)生的危險(xiǎn)性[4]。本組42例老年患者術(shù)后22例出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，一般在患者出現(xiàn)癥狀后3～7d內(nèi)，通過護(hù)理工作中對于病情變化的觀察，加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，患者的精神癥狀均恢復(fù)正常，無明顯障礙。綜上所述，骨科老年患者術(shù)后在心理及生理上大多會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，早期而有效的護(hù)理干預(yù)，在身體上促進(jìn)其盡快康復(fù)，也可以在心理上

使其認(rèn)知功能盡快恢復(fù)，盡快的恢復(fù)原發(fā)病灶。

[1]劉莉，汪利輝，霍青.骨科老齡患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2010,4(6)：25-26

[2]李琪，江偉.術(shù)后認(rèn)知障礙研究進(jìn)展[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2011,4(6)：12-13

[3]蔡燁.骨科創(chuàng)傷致老年患者急行精神障礙的護(hù)理[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2006,3(6)：51-52

[4]Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology，2008，108：18-30