中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后療效的Meta分析

歐晨 彭曉芳 李銀鑫 秦惠鈺 陳向東 彭清華

〔摘要〕 目的 運(yùn)用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）光凝術(shù)后療效。方法 檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究，由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取資料并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，數(shù)據(jù)分析采用Rev Man5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括883例患者。中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后總療效優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01];中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后消退黃斑水腫的療效優(yōu)于對(duì)照組[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001];中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后減少眼底出血的療效優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]。結(jié)論 中醫(yī)藥治療有利于患者消退黃斑水腫和減少眼底出血，在治療DR光凝術(shù)后總體療效上更有優(yōu)勢(shì)。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病視網(wǎng)膜病變;光凝術(shù);中醫(yī)藥;Meta分析

〔中圖分類號(hào)〕R276.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.012

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）屬“消渴內(nèi)障”，早期眼部常無(wú)明顯癥狀，中晚期可引起晶珠混濁、眼底出血、水腫、滲出、新生血管等內(nèi)眼病變[1]。目前尚無(wú)有效的預(yù)防治療藥物，激光光凝術(shù)是減少增生前期DR和增殖期DR致盲風(fēng)險(xiǎn)的唯一有效途徑[2-4]。但作為一種具有破壞性的治療方法，激光可以導(dǎo)致光凝術(shù)后早期黃斑區(qū)功能的下降，影響患者的視力和生存質(zhì)量。中醫(yī)眼科一直十分重視圍手術(shù)期的藥物治療，尤其是手術(shù)后的用藥[5]。本研究收集了相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究，客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的療效，為臨床醫(yī)生采用中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索

電子檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)檢索未設(shè)定語(yǔ)種限制，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2018年3月。中文檢索詞：中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、糖尿病視網(wǎng)膜病變、光凝術(shù)、治療等。英文檢索詞： Integrated traditional Chinese and Western medicine、 integrated medicine、 TCM、 Chinese Medicine、 treat、 diabetic retinopathy、 photocoagulation。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)，利用主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。所有檢索結(jié)果通過(guò)多次重復(fù)檢索后確定。追查納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，以盡可能納入相關(guān)研究，盡量避免漏檢的發(fā)生。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn);（2）研究對(duì)象：①DR患者：符合2002年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)推出的由16個(gè)國(guó)家31位糖尿病眼底病變專家共同制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[6]和我國(guó)現(xiàn)行的《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)》[1];②已接受激光光凝術(shù)治療;（3）干預(yù)措施：藥物組成、劑量明確的中藥制劑;（4）對(duì)照措施：空白、西藥治療。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);（2）不符合DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷不明確;（3）未行激光光凝術(shù)治療;（4）未采用中醫(yī)藥治療;（5）內(nèi)容重復(fù);（6）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道。

1.3? 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

由2位研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要，剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)已滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)則閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)獨(dú)立對(duì)每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如有分歧，通過(guò)討論或咨詢第3位評(píng)價(jià)者解決。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane Handbook 5.0.1[7]推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）隨機(jī)分配方法是否正確;（2）是否實(shí)施隱藏分組;（3）對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、結(jié)果測(cè)量統(tǒng)計(jì)員是否采用盲法;（4）研究結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;（5）是否存在結(jié)果選擇性報(bào)告所致的偏倚;（6）是否存在其他偏倚。

1.4? 統(tǒng)計(jì)分析

采用Rev Man5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用MD及其95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小。若I2≤50%且P>0.1，則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;I2>50%或P≤0.1時(shí)，則存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。若無(wú)法消除異質(zhì)性，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。如果研究間的臨床異質(zhì)性較大，則只進(jìn)行描述性分析。判斷是否存在發(fā)表性偏倚，采用“倒漏斗”圖分析。

2 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻(xiàn)486篇，其中中文文獻(xiàn)312篇，外文文獻(xiàn)174篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩后，排除重復(fù)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有56篇，再經(jīng)過(guò)閱讀全文按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)，最后共納入10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2.2? 納入研究的基本情況

共有10篇文獻(xiàn)納入研究，分別對(duì)納入研究的例數(shù)、平均年齡、總有效率、治療干預(yù)、對(duì)照干預(yù)、治療時(shí)間、是否隨訪、不良反應(yīng)進(jìn)行特征分析。其中有4個(gè)研究提及隨訪，所有研究均未提及不良反應(yīng)。見表1。

2.3? 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入文獻(xiàn)都是近十年之內(nèi)的文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，其中有3篇文獻(xiàn)提及使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，但均未提及分配隱藏和盲法的應(yīng)用，不清楚是否存在選擇性報(bào)告。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.4? 療效分析

2.4.1? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后黃斑水腫情況? 3個(gè)研究在治療結(jié)束后進(jìn)行了黃斑水腫的檢測(cè)，各研究行異質(zhì)性檢查，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.66），I2=0%，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001]，說(shuō)明中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后具有加快黃斑水腫消退的療效。見圖1。

2.4.2? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后眼底出血情況? 2個(gè)研究在治療結(jié)束后進(jìn)行了熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.73），I2=0%。選用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]，說(shuō)明中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后具有減少眼底出血的療效。見圖2。

2.4.3? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后總體療效比較? 治療后行總體療效比較，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果具有同質(zhì)性（P=1.00），I2=0%。選用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01]，說(shuō)明中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后有一定療效。見圖3-4。

3 討論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較分析了中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后隨機(jī)對(duì)照研究的臨床療效。所納入文獻(xiàn)的中藥治療組主要是活血化瘀類的中藥，其次是利水滲濕類藥物。結(jié)果顯示：中醫(yī)藥治療組總體療效高于對(duì)照組，中醫(yī)藥具有加快黃斑水腫消退、減少眼底出血的作用。本次Meta分析存在的局限性在于各個(gè)研究之間的DR患者病情程度、療程、年齡不一致，部分研究未進(jìn)行隨訪，所有研究均未提及不良反應(yīng)。其次，納入高質(zhì)量研究較少，未納入英文文獻(xiàn)，沒(méi)有大樣本研究，各研究評(píng)估治療效果存在差異?；谝陨喜蛔?，不能排除其他發(fā)生各類偏倚的可能性，這些差異可能會(huì)最終影響本次評(píng)價(jià)的結(jié)果。本次研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的研究間異質(zhì)性尚可，但研究在盲法使用、長(zhǎng)期隨訪、不良反應(yīng)報(bào)告、樣本量的選擇上存在一些不足之處，使用大樣本進(jìn)行研究、對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告、規(guī)范盲法的使用方法與隨訪的時(shí)間是當(dāng)前研究DR光凝術(shù)后急需解決的問(wèn)題，只有遵循循證醫(yī)學(xué)理論，在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下，各研究嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)，才可以使Meta分析的質(zhì)量得到提升，臨床上更具指導(dǎo)意義。

綜上所述，本次研究共篩選出10項(xiàng)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后療效的研究。通過(guò)系統(tǒng)性分析得出，中醫(yī)藥治療實(shí)驗(yàn)組在總體有效率、黃斑水腫、眼底出血等癥狀改善上有較好的療效。鑒于本次Meta分析存在局限性，未來(lái)仍需要大樣本、高質(zhì)量、評(píng)價(jià)一致的研究加以明確中醫(yī)藥治療在DR光凝術(shù)后的療效，為臨床診療提供幫助。筆者希望通過(guò)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的Meta分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后研究過(guò)程中的不足之處，使研究者對(duì)其進(jìn)行更規(guī)范的研究。

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