對提高《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)質(zhì)量的思考

張德新 （長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023）

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)學(xué)學(xué)科最重要的主干課程之一，是一門復(fù)雜、綜合、實踐性強(qiáng)的學(xué)科，系統(tǒng)地反映了中醫(yī)辨證施治的特點，也是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點，其學(xué)習(xí)質(zhì)量也影響到眾多相關(guān)課程的學(xué)習(xí)。結(jié)合教師選拔、學(xué)生心理、課程規(guī)劃、授課內(nèi)容等，從5個方面進(jìn)行了思考，旨在提高《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才。

1 師源臨床，醫(yī)教合一

我國最早的中醫(yī)教學(xué)是師承模式。目前中醫(yī)教學(xué)已編入高等課堂教育，但師承模式應(yīng)形變而質(zhì)不變的加以創(chuàng)新應(yīng)用。醫(yī)學(xué)是一門實踐性強(qiáng)、科學(xué)性高、知識更新快的學(xué)科，臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)醫(yī)師是集傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為一體的動態(tài)知識庫，能更好的把握不同時期、不同階段醫(yī)學(xué)知識、疾病發(fā)展變化的規(guī)律，了解不同地域人們的體質(zhì)差異及易感疾病，掌握醫(yī)療發(fā)展的新動態(tài)，避免造成教學(xué)內(nèi)容的老化，其源于臨床實踐、高于課本知識的靈活傳授能進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的興趣與思考，使學(xué)生更好的發(fā)揮其自身的主觀能動性，在繼承的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新。故臨床醫(yī)生加入到中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)隊伍中，為中醫(yī)學(xué)教學(xué)注入新的血液及活力，能進(jìn)一步增強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的實踐性和生動性，提高教學(xué)質(zhì)量。

2 堅定信念，發(fā)揚中醫(yī)

教學(xué)質(zhì)量的提高客觀上會推動醫(yī)療、科研水平的進(jìn)步，因此醫(yī)學(xué)教育應(yīng)奉行精英化教育。積極向上的思維意識形態(tài)能促進(jìn)學(xué)生對中醫(yī)的學(xué)習(xí)，所以要強(qiáng)化思想教育。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷數(shù)千年沉淀的同時也因歷史變革而受重創(chuàng)，近代廢除中醫(yī)的錯誤思想的殘存、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的不和諧及社會奢靡之風(fēng)的蔓延使得報考中醫(yī)的考生下降的同時也影響了在讀中醫(yī)學(xué)生的思想，因此當(dāng)前對中醫(yī)人才的思想教育顯得尤為必要?？v觀中醫(yī)畢業(yè)生的就業(yè)狀況，轉(zhuǎn)業(yè)人數(shù)比例增加，從事中醫(yī)事業(yè)的人數(shù)比例下降，中醫(yī)人才的流失將直接影響中醫(yī)的發(fā)展，因此我們在傳授中醫(yī)文化的同時應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生的思想教育，告誡學(xué)生戒浮戒躁，教導(dǎo)學(xué)生靜心定志，淡泊名利，刻苦學(xué)習(xí)背誦中醫(yī)經(jīng)典，立志傳承中華文明，堅定學(xué)生對中醫(yī)發(fā)展前景的信念，教導(dǎo)學(xué)生自覺擔(dān)負(fù)起繼承發(fā)揚中醫(yī)、讓中醫(yī)走向世界的重任。同時由于知識結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一性，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中華文化，博覽群書，其中書法、古詩詞、易學(xué)、四書五經(jīng)等國學(xué)的學(xué)習(xí)有利于提高學(xué)生自身的文學(xué)修養(yǎng)，正如《外科正宗》醫(yī)家 “五戒十要”之第一要 “先知儒理，后知醫(yī)理”，同時也為研讀古代醫(yī)學(xué)夯實基礎(chǔ)，進(jìn)一步有助于古醫(yī)經(jīng)典的理解與閱讀，深層掌握中醫(yī)病因病機(jī)，促進(jìn)中醫(yī)辨證論治思維的發(fā)揮，提高臨床治療效果。

3 淺涉臨床，知行相伍

由于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》學(xué)時有限，實訓(xùn)課程學(xué)時比例相對不足，學(xué)生的實踐及臨床思維能力相當(dāng)較低。根據(jù)筆者調(diào)查比較及考核顯示：自主參加臨床見習(xí)的學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、對臨床常見病的認(rèn)知水平及處理醫(yī)患關(guān)系的能力等綜合能力相對于純理論、脫離臨床學(xué)生的均有所提高。所以中醫(yī)院校應(yīng)根據(jù)實際客觀需要增加中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)時并按4：1的比例安排理論與實踐的課時。其中跟師見習(xí)是臨床實踐中較有效的方式之一。究其原因：一則師生固定，利于師生交流；二則時間地點固定利于學(xué)生更好地安排自我學(xué)習(xí)時間；三者病人復(fù)診，利于學(xué)生更好的掌握某一疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，如此達(dá)到天時、地利、人和的相統(tǒng)一。臨床能力的培養(yǎng)是一個循序漸進(jìn)、日積月累的過程，只有在臨床實踐中反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，外加課后的自我學(xué)習(xí)，帶著臨床實際問題到課本中尋找答案、發(fā)揮主動能動性的深刻思考、請教老師講解傳授三者有機(jī)結(jié)合才能更好而靈活的運用、領(lǐng)悟中醫(yī)的博大精深。

4 應(yīng)用PBL教學(xué)法，培養(yǎng)臨床思維

據(jù)資料統(tǒng)計顯示問題式教學(xué)法 （Problem－basedlearning，PBL）已在國際知名的醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中取得了很好的效果［1］。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的一種新型教學(xué)法，在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中是主要以討論的問題作為教學(xué)研究的核心。而臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行了綜合分析、邏輯推理、從錯綜復(fù)雜的線中找出主要矛盾并加以解決的過程。培養(yǎng)臨床思維需要學(xué)生具備扎實的醫(yī)學(xué)理論知識，所謂醫(yī)學(xué)理論知識不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)知識還應(yīng)涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理、藥理及實驗室檢查等臨床醫(yī)學(xué)知識。精心選擇設(shè)計典型、難易適度的中醫(yī)內(nèi)科病案示教，達(dá)到觸類旁通、舉一反三的效果。每個內(nèi)科病證都具有其相關(guān)的中心證候特征及動態(tài)證候特征，可根據(jù)教學(xué)需要，合理篩選臨床問題，引出病案中疾病證候的演變趨勢，讓學(xué)生深入探索分析其病理內(nèi)涵、提煉證候要素，注重潛在可能并發(fā)癥，思考并解決其中蘊含的主要次要矛盾的方法，辨證選擇方藥，注重君臣佐使的變化。運用整體聯(lián)系的動態(tài)調(diào)控思維法，培養(yǎng)科學(xué)的發(fā)病診病觀及治療預(yù)防觀即 “未病先防，已病早治，既病防變”治未病的思想。比較不同學(xué)生的討論結(jié)果，并讓其認(rèn)真解釋其中的原理，加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)。學(xué)生既需科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治態(tài)度又需敢于發(fā)表觀點的勇氣，所以教師應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生認(rèn)真對待病案分析示教并營造活躍的課堂討論氣氛。PBL教學(xué)法可使學(xué)生的臨床思維能力得以提高，在提出問題、解決問題的過程中掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，明顯提高學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力和處理各種臨床疾病的能力。

5 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高課堂效率

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》具有直觀性、形象性和實踐性的特點，因此，要改變以往教學(xué)的傳統(tǒng)模式，引入多媒體技術(shù)，利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，使《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法發(fā)生深刻變革［2］。目前多媒體技術(shù)在實踐教學(xué)中的運用已日趨成熟，我們在享受網(wǎng)絡(luò)資源的生動形象便捷的同時也應(yīng)增加自身的經(jīng)驗教學(xué)，傳授自身在臨床實踐中的感悟、思考，與學(xué)生共同探討當(dāng)今臨床中的疑難雜病與困惑，調(diào)動學(xué)生的興趣，培養(yǎng)臨床思考能力。適時多次引用中醫(yī)經(jīng)典原文，一則利于闡釋中醫(yī)病因病機(jī)，展現(xiàn)中醫(yī)各學(xué)科的內(nèi)在聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生對某一病證的理解與掌握；再者引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)探索中醫(yī)經(jīng)典，提高自身文化內(nèi)涵。由于中醫(yī)學(xué)學(xué)時相對不足，授課時應(yīng)去繁從簡，首先回顧已知，既利于學(xué)生理解疾病的病理生理聯(lián)系又利于從整體上把握疾病之間的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)化。其次要突出重點，精簡內(nèi)容，總結(jié)規(guī)律，利于記憶。中醫(yī)是一種綜合性，系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)模式，明確疾病的主干內(nèi)容：病因病機(jī)發(fā)病觀、辨證診病觀、治療預(yù)防康復(fù)觀［3］。因此在授課過程中要突出病證的概念、歷史發(fā)展、病機(jī)、病理因素、診斷依據(jù)、辨證要點等主要矛盾，利于學(xué)生更好的掌握中醫(yī)內(nèi)科的知識要點。

中醫(yī)內(nèi)科是一門實踐性強(qiáng)、理論基礎(chǔ)精深、淵源長久的學(xué)科，其來源于反復(fù)的臨床實踐，升華為理論，又反證于臨床、不斷驗證。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)要課堂理論與臨床實踐相結(jié)合，加強(qiáng)課堂的臨床效應(yīng)，才能更好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及應(yīng)變能力。教師要重視學(xué)生思想教育，在灌注中醫(yī)知識的同時也要堅定學(xué)生對中醫(yī)的信仰，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，融會新知，培養(yǎng)創(chuàng)新型中醫(yī)臨床科研后備軍，才能更好的繼承和發(fā)揚中醫(yī)。

［1］賈寶洋，關(guān)曉輝，楊志平，等 .傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合PBL在消化科教學(xué)中的應(yīng)用 ［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，12（22）：421－422.

［2］程海波 .巴班斯基教學(xué)過程最優(yōu)化理論在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的運用 ［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，（4）：246－248.

［3］謝穎楨，高穎，鄒憶懷，等 .深化中醫(yī)內(nèi)科課堂教學(xué)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng) ［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008（6）：573.