經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)治療復(fù)發(fā)性前列腺增生的臨床觀察

周茂軍 劉萃龍 歐陽(yáng)昀 趙豫波

1中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)是治療良性前列腺增生的理想微創(chuàng)手術(shù)之一，近十年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。我們自2008年以來(lái)采用PVP術(shù)治療39例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后復(fù)發(fā)前列腺增生患者，手術(shù)效果理想，安全性高，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例，年齡62～85歲，平均73歲。TURP術(shù)后6個(gè)月～8年復(fù)發(fā)，平均3年5個(gè)月。反復(fù)肉眼血尿者15例，12例出現(xiàn)尿潴留，其中恥骨上膀胱造瘺3例，合并膀胱結(jié)石2例。術(shù)前經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺體積27～133 ml，平均56 ml，術(shù)前平均最大尿流率(Qmax)(6.3±2.9)ml/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均(27.5±3.1)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(5.0±0.8)分?；颊咝g(shù)前均檢查前列腺特異性抗原(PSA), PSA升高者或直腸指診有可疑結(jié)節(jié)者行直腸B 超引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌。對(duì)合并糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，排除神經(jīng)源性膀胱。本組患者合并高血壓15例，糖尿病6例，長(zhǎng)期服用抗凝藥物4例，腹主動(dòng)脈瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

采用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的80 W非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，應(yīng)用美國(guó)ACMI汽化雙鞘鏡(F23、30°)，沖洗液為無(wú)菌生理鹽水。手術(shù)操作在電視監(jiān)視下進(jìn)行。常規(guī)觀察膀胱、頸部和前列腺增生情況，確定精阜位置。置入光纖，綠激光發(fā)生器輸出功率設(shè)置為80 W，在光纖藍(lán)色箭頭標(biāo)識(shí)及瞄準(zhǔn)光指引下，用慢速穩(wěn)定刷油漆式或掃除動(dòng)作汽化增生的前列腺組織。先由中葉開(kāi)始汽化出一通道直至精阜，深度達(dá)前列腺包膜，然后開(kāi)始汽化兩側(cè)葉，汽化時(shí)注意側(cè)射光纖頭距前列腺組織約0.5 mm，勻速刷照前列腺組織以達(dá)均勻汽化目的，需止血時(shí)，將光纖離開(kāi)前列腺組織2～3 mm或?qū)⒐β式抵?0 W于出血點(diǎn)周圍照射，最后修整創(chuàng)面并形成一“酒杯樣”排尿通道，其中2例合并膀胱結(jié)石者，先用液電碎石機(jī)將結(jié)石粉碎吸出后再行PVP。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：術(shù)前前列腺體積，術(shù)后留置尿管時(shí)間及排尿情況，手術(shù)前后Qmax、IPSS、QOL及手術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

除1例因椎管狹窄采用全麻外，其余患者均在硬膜外麻醉下成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間25～122 min，平均47 min。術(shù)后尿管留置時(shí)間18～72 h，平均(46.5±17.2)h，行膀胱沖洗6～20 h。尿管拔除后，2例出現(xiàn)短暫的尿潴留，再次留置尿管2天，拔除后排尿明顯改善。13例伴有輕度尿頻、尿急，5例伴有輕度尿痛，4例輕度肉眼血尿。術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年，無(wú)明顯排尿困難、尿失禁及繼發(fā)血尿。手術(shù)前后有關(guān)指標(biāo)情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后有關(guān)指標(biāo)情況比較

3 討論

TURP是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，然而TURP具有較高的再手術(shù)率，一項(xiàng)多中心的研究顯示：TURP術(shù)后1年再手術(shù)率為2.3%～4.3%，5年再手術(shù)率7.9%～9.7%，8年時(shí)則達(dá)到12%～15.5%[2]。TURP術(shù)后復(fù)發(fā)主要是腺體切割不足，多數(shù)術(shù)者僅能切除整個(gè)前列腺腺體的50%左右，因此有“TURP永遠(yuǎn)切不干凈腺體“的言論[3]。TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的前列腺，由于組織纖維化及瘢痕組織形成，再次行TURP時(shí)效率降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，切割更加不足，并且TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的前列腺增生患者多為高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此選擇一種新型的微創(chuàng)手術(shù)治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者非常必要[4]。

綠激光是1 064 nm的基頻光經(jīng)過(guò)倍頻得到波長(zhǎng)為532 nm的綠色可見(jiàn)光。綠激光獨(dú)特的物理學(xué)特點(diǎn)決定了它的優(yōu)勢(shì)：①汽化組織徹底。綠激光能量能被氧合血紅蛋白強(qiáng)烈吸收，而幾乎不被水吸收，由于前列腺組織血供豐富，成為綠激光治療理想的靶器官。綠激光產(chǎn)生的能量使組織中所含水分沸騰，產(chǎn)生氣泡，氣泡將前列腺組織及纖維組織撕裂成小碎片，并隨氣泡帶走，從而不受前列腺組織纖維化影響。前列腺包膜血液供應(yīng)少，當(dāng)激光接觸到前列腺的外科包膜時(shí)，汽化效率明顯降低。鑒于這些特點(diǎn)，綠激光可徹底汽化至前列腺包膜，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。梅奧中心一項(xiàng)通過(guò)對(duì)84例患者PVP后隨訪5年的研究報(bào)告顯示，這組患者中無(wú)人在5年內(nèi)需要再次手術(shù)[5]。本組病例隨訪亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)再手術(shù)患者。②出血少，視野清晰。激光能量被氧合血紅蛋白選擇性高度吸收，使得汽化組織創(chuàng)面的血管瞬間封閉，沖洗液吸收極少，不會(huì)發(fā)生水中毒，術(shù)中幾乎沒(méi)有出血，手術(shù)視野清晰，從而使得手術(shù)時(shí)間基本不受限制，所以高齡和大體積前列腺增生患者可以很好地耐受綠激光手術(shù)。③操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短。TURP手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生操作要求高。經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)不過(guò)關(guān)者，常因擔(dān)心包膜穿孔或損傷尿道外括約肌而切除腺體少，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，而綠激光前列腺汽化術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，容易掌握。④術(shù)前可根據(jù)前列腺體積估算綠激光前列腺汽化術(shù)術(shù)中能量消耗，初步估算光纖消耗數(shù)量，從而評(píng)估整個(gè)手術(shù)的費(fèi)用，從而使患者提前知道整個(gè)手術(shù)費(fèi)用[6]。

對(duì)TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的前列腺行綠激光汽化術(shù)，需要有一定的操作技巧，才能快速、安全地完成手術(shù)。我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)是：①前列腺尖部腺體切割過(guò)少是造成TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一[7]。汽化時(shí)首先汽化出一條通道，通過(guò)前列腺包膜自身的擠壓作用，尖部的前列腺組織不斷被擠向通道，同時(shí)不斷旋轉(zhuǎn)光纖，這樣就不會(huì)損傷精阜及外括約肌，前列腺尖部汽化完全使尖部尿道汽化呈圓形，術(shù)后效果好；②由于復(fù)發(fā)的前列腺組織纖維化，光纖管與前列腺組織的距離盡量保持在0.5～1.0 mm，此時(shí)汽化效果較好，且避免了組織碎片黏附于光纖管；手術(shù)過(guò)程中如有前列腺組織碎片黏附于光纖管，需及時(shí)清理，避免損壞光纖頭及能量損耗；③TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的前列腺與未行手術(shù)的前列腺組織相比，微血管密度無(wú)明顯差別[8]。因此，術(shù)中要止血徹底，避免術(shù)后反復(fù)血尿。④手術(shù)結(jié)束前，需修整創(chuàng)面，特別是膀胱頸口，要保持創(chuàng)面平整光滑，否則復(fù)發(fā)性前列腺增生術(shù)后更易發(fā)生膀胱頸攣縮。

經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)對(duì)TURP術(shù)后復(fù)發(fā)的前列腺增生癥具有療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，可以作為復(fù)發(fā)前列腺增生癥的理想手術(shù)方法。

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