后腹腔鏡術(shù)中腹膜反折的辨識與腹膜損傷處理方法

門群利 郭剛 蔡偉 祝強 劉鵬 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科

3榆林市第一醫(yī)院泌尿外科

自1992年Gaur等[1]應(yīng)用球囊擴張建立后腹腔技術(shù)以來，伴隨醫(yī)療設(shè)備發(fā)展及對后腹腔的進(jìn)一步研究認(rèn)識，泌尿外科大多數(shù)上尿路手術(shù)都可以在腹膜后腔腹腔鏡下完成。經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)成功的第一步就是腹膜后腔隙的建立。球囊擴張建立的后腹腔間隙空間較小，且該空間依靠腹膜完整性維系，術(shù)中一旦發(fā)生腹膜破裂，將明顯增大手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。腹膜損傷是從事腹腔鏡手術(shù)的泌尿外科醫(yī)生尤其是初學(xué)者較常遇到的手術(shù)并發(fā)癥。我們通過回顧2013年2月～2013年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受后腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)483例患者臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對后腹腔腹膜反折的解剖學(xué)特點、腹膜損傷常見原因及處理對策進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

483例中53例患者在術(shù)中發(fā)生腹膜損傷，發(fā)生率11.0%。其中男37例，女16例，年齡19～78歲，平均58.3歲。左側(cè)21例，右側(cè)32例。術(shù)式包括腎切除手術(shù)40 例，腎上腺手術(shù)8 例，腎盂及輸尿管手術(shù)5 例。因后腹腔空間制備及套管放置引發(fā)損傷8 例，因術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)損傷45例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，患側(cè)腰部充分展開。取腋后線肋緣下2 cm切開皮膚、皮下，血管鉗鈍性分開肌肉及腰背筋膜，示指擴張通道并向腹側(cè)推開腹膜后置入自制氣囊或一次性可視后腹腔擴張器，充氣500～800 ml擴張腹膜后手術(shù)操作空間。分別于腋中線髂前上嵴以上2 cm處置入10 mm 套管、腋前線肋緣下放置套管(左側(cè)臥位12 mm Trocar，右側(cè)臥位5 mm Trocar)、腋后線切口放置套管(左側(cè)臥位5 mm Trocar，右側(cè)臥位12 mm Trocar)。建立腹膜后CO2人工氣腹，維持氣壓在12～15 mm Hg(1.596～1.995 kPa)。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，自上而下清理腹膜外脂肪，清理脂肪置于髂窩或清理出體外。仔細(xì)觀察腹膜反折位置，沿腹膜反折背外側(cè)縱行切開側(cè)錐筋膜及腰背筋膜，充分顯露腎臟及周圍解剖標(biāo)志，依據(jù)具體手術(shù)方式進(jìn)行腎臟與腹膜反折的游離。記錄腹膜損傷的原因、部位、大小、數(shù)量、是否合并有其他臟器損傷、處理方法及預(yù)后等。

2 結(jié)果

本組53例術(shù)中腹膜損傷均未累及腹腔臟器，8例發(fā)生于后腹腔制備過程，7例出現(xiàn)于清理腹膜外脂肪過程，4例出現(xiàn)于切開側(cè)錐筋膜過程，31例出現(xiàn)在分離腎周筋膜與腹膜過程，3例出現(xiàn)于分離腎腹側(cè)腫瘤時因瘤體與腹膜粘連過程時發(fā)生腹膜損傷。為描述方便我們將腹膜分布區(qū)域分為三個區(qū)域：膈下區(qū)(圖1)、腎臟腹側(cè)區(qū)(圖2)及髂窩區(qū)(圖3)。統(tǒng)計各區(qū)域腹膜損傷顯示膈下區(qū)9例(圖4)，腎臟腹側(cè)區(qū)41例(圖5)，髂窩區(qū)3例(圖6)。腹膜損傷裂口大小為0.5～5.0 cm，平均2.1 cm。單發(fā)損傷44例，兩破口及以上9例。損傷腹膜后，破口周圍腹膜充分游離，觀察無腹腔臟器損傷，用吸引器洗凈腹腔積氣，破口閉合，左手持血管鉗夾閉破口，右手用2～3個Hem-o-lok夾閉腹膜破口。5個偏大腹膜破口，腹腔內(nèi)張力大，采用腋前線肋緣下穿刺位置與臍連線中點處放置5 mmTrocar持續(xù)減壓，再以Hem-o-lok夾關(guān)閉破口或3-0絲線連續(xù)縫合破口。53例手術(shù)均順利完成，術(shù)后未見相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

自1993年Kerbl等成功完成首例后腹腔鏡下腎切除術(shù)以來，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到迅速發(fā)展，但后腹腔鏡手術(shù)操作空間小，缺乏手術(shù)解剖標(biāo)志及立體感，操作難度較大[2]，且該有限的操作空間高度依賴后腹膜的完整性，后腹腔鏡手術(shù)腹膜的完整性是順利完成手術(shù)、減少出血和并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵因素[3,4]，然而手術(shù)過程易發(fā)生腹膜損傷，主要發(fā)生在手術(shù)起始階段，即從制備腹膜后間隙至打開側(cè)錐筋膜過程，之后減少[5]。腹膜損傷是后腹腔鏡的一種特有的并發(fā)癥，發(fā)生率較高[6]，李鳴等[3]統(tǒng)計1 560后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中腹膜損傷472例，術(shù)中腹膜損傷達(dá)30.3%，Kumar等[7]報道316例后腹腔鏡泌尿系手術(shù)中17例(5.3%)出現(xiàn)腹膜破裂。有效降低腹膜損傷對后腹腔手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要，尤其是初學(xué)者。然而，除與腹膜粘連無法剝離導(dǎo)致腹膜破裂除外，其他的腹膜損傷都是可以避免的[4]。

圖1 膈下區(qū)腹膜反折 圖2 腎臟腹側(cè)腹膜反折 圖3 腎臟髂窩區(qū)腹膜反折

圖4 膈下區(qū)腹膜破裂 圖5 腎臟腹側(cè)腹膜破裂 圖6 腎臟髂窩區(qū)腹膜破裂

腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。腹膜的解剖特點：一層由扁平狀間皮細(xì)胞呈連續(xù)排列所構(gòu)成的一道單層結(jié)構(gòu)；另一層為間皮細(xì)胞下結(jié)締組織，兩者之間為一層基底膜。 壁腹膜為腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，向上移行為膈下腹膜，向下在腹股溝韌帶下方延續(xù)為盆腔腹膜，襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面。

后腹腔手術(shù)操作在腎旁后間隙進(jìn)行，該間隙為潛在腔隙，腹膜在結(jié)腸旁溝處形成反折。對體質(zhì)消瘦、脂肪少、筋膜發(fā)達(dá)、腹膜與腹壁粘連緊密者，用示指推腹膜時比較困難，用力不當(dāng)易損傷腹膜[5]，術(shù)中用示指指腹緊貼腰背筋膜上下鈍性擴張，特別注意觸摸肋骨內(nèi)面及第十二肋骨尖，確保腹膜前推越過腋前線2～3 cm，Trocar垂直旋轉(zhuǎn)均勻用力穿透肌肉，將穿透腹壁時應(yīng)適當(dāng)朝向背側(cè)，防止Trocar損傷腹膜，本組即有1例穿刺過程損傷腹膜，多考慮系體表定位欠準(zhǔn)確，前推腹膜不充分，穿透腹壁時Trocar方向太過垂直有關(guān)[8。

后腹腔鏡手術(shù)在擴張該間隙后，側(cè)錐筋膜及腹膜外可見多少不等的腹膜外脂肪，尤其是過度肥胖患者，脂肪量過多，嚴(yán)重影響腹膜反折及側(cè)椎腱膜及兩者分界線辨認(rèn)，本組有13例腹膜損傷為腹膜外脂肪過多游離時發(fā)生，其中8例為左側(cè)臥位發(fā)生，5例為右側(cè)臥位發(fā)生。右側(cè)較左側(cè)多，分析與右手在腹側(cè)操作清理脂肪難度大，清理欠徹底，左手過度牽拉有關(guān)。3例為患者過消瘦，腹膜外脂肪過少，前推腹膜時缺乏手感，導(dǎo)致側(cè)錐筋膜損傷，后腹膜腔隙建立不佳，解剖層次不清晰，游離腹膜外脂肪時導(dǎo)致腹膜損傷。

后腹腔在清理完腹膜外脂肪后可首先見到腹膜后反折，與側(cè)錐筋膜相連，側(cè)錐筋膜為腰方肌外側(cè)筋膜的后層筋膜增厚延續(xù)形成，透過緊連反折緣的側(cè)錐筋膜可見到其下黃色腎周脂肪。依據(jù)研讀術(shù)中手術(shù)錄像及相關(guān)知識，了解到后腹腔三色區(qū)域，由內(nèi)向外依次為白色區(qū)域、黃色區(qū)域及紅色區(qū)域，依據(jù)白色的腹膜反折及黃色的側(cè)錐筋膜下腎周脂肪可協(xié)助判斷切開側(cè)錐筋膜正確位置，當(dāng)沿黃色區(qū)域縱行切開側(cè)錐筋膜后腹膜呈現(xiàn)凸向腹側(cè)、由上至下的弧形白色反折，即為腹膜反折。湯春波等[2]將腹膜損傷區(qū)域分為上方區(qū)域、內(nèi)側(cè)區(qū)域、外側(cè)區(qū)域及中央?yún)^(qū)域四個區(qū)域，其中23例腹膜損傷中央?yún)^(qū)域最多，占9例，上方區(qū)域占6例，內(nèi)側(cè)5例，外側(cè)3例。而我們將腹膜反折分為三段：膈下區(qū)、腎臟腹側(cè)區(qū)、髂窩區(qū)。腹膜反折向上到達(dá)膈肌，向下達(dá)髂窩處，兩端相對固定，中間部分腹膜反折回縮、折疊，活動度大，對腎臟遮擋作用最強，可形成典型的“門簾效應(yīng)”，故當(dāng)游離腎前筋膜與腹膜時，因牽拉暴露欠滿意，腹腔鏡器械多為銳性器械，若著力不當(dāng)，或誤夾腹膜，極易損傷該處腹膜。髂窩部腹膜行向外下方，對于髂窩部腹膜損傷多因縱行切開側(cè)錐筋膜時太靠近腹膜反折，髂部未及時向外下方側(cè)弧形轉(zhuǎn)向。而膈下腹膜傷損有髂窩下部腹膜損傷相同道理。膈下腹膜與側(cè)錐筋膜游離時，可采用先鈍性推開側(cè)錐筋膜，然后牽拉側(cè)錐筋膜充分暴露腹膜反折后再切開的方法，但有時膈下腎上腺腫瘤或腎上極腫瘤手術(shù)時位置深在，易出現(xiàn)術(shù)中過度牽拉，尤其有腫瘤粘連腹膜時導(dǎo)致腹膜損傷，本組有3例屬此情況。

打開側(cè)錐筋膜，分離腎臟腹側(cè)面時，操作不當(dāng)易導(dǎo)致腹膜損傷，如何有效避免腹膜損傷，術(shù)中正確辨別解剖平面尤為重要。梅傲冰等[9]對腎周腹膜后隙腹腔鏡下的研究后認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)沿腎周前間隙游離腎臟前面。融合筋膜腎筋膜間隙為腎筋膜前層與融合筋膜之間的間隙，這是無血管間隙，是游離腎臟前面的正確解剖平面，腎筋膜前層淺面依次為融合筋膜和后腹膜，融合筋膜是在胚胎發(fā)育過程中由十二直腸、胰腺、升降結(jié)腸的系膜與腹后壁腹膜融合而成，腎前筋膜分3層，包括結(jié)腸融合筋膜、腎前融合筋膜和腎筋膜前葉[10]。該平面可見到白色蜘蛛網(wǎng)樣結(jié)締組織，沿融合筋膜腎筋膜間隙游離時著力點應(yīng)在腎側(cè)，鈍性游離為主，見有小的血管束時先電凝后再切斷，由下至上，由淺入深分離。張旭[11]主張在后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)中打開側(cè)錐筋膜后先游離腎臟前面，暴露出腎臟中下極的腎旁前間隙，呈“洞穴”樣外觀，然后再進(jìn)行后續(xù)游離，可減少腹膜損傷。術(shù)中腹側(cè)筋膜產(chǎn)生的“門簾效應(yīng)”，在手術(shù)器械經(jīng)過筋膜向腹側(cè)深面操作時頻繁摩擦腹膜，易造成腹膜破裂，可采用腹側(cè)筋膜懸吊法處理[12]，亦可采用直接切除多余腹側(cè)筋膜或用器械輔助性牽開筋膜，改善手術(shù)暴露，有效避免副損傷。

術(shù)中發(fā)生腹膜破裂，需了解損傷部位、大小，充分游離破口周圍組織，仔細(xì)觀察破口內(nèi)臟器有無損傷。常采用以下方法處理：①用Hem-o-lok夾閉破口，夾閉前用吸引器充分吸凈腹腔內(nèi)積氣，便于夾閉并可有效避免處理時二次損傷；②另建立Trocar排出腹腔氣體法，腹腔進(jìn)氣過多，張力過大或破口過大時采用，曾有文獻(xiàn)報道臍部放置Trocar排氣，我們常采用臍與腋前線肋下Trocar處中點穿刺持續(xù)排氣，全科立等[13]認(rèn)為側(cè)臥位時腸管受重力影響下移取鎖中線肋緣下2 cm放置Trocar排氣更安全；③絲線縫合法，該方法費時費力，對初學(xué)者易造成二次損傷，較少采用。損傷不明顯時為了改善手術(shù)視野暴露情況可加用輔助扇形牽開器或腹側(cè)筋膜懸吊法。

總之，在進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)該充分掌握后腹腔腹膜反折的解剖學(xué)特點，了解后腹腔筋膜分布，正確辨識解剖層次。同時要在術(shù)前了解患者的身體及疾病特點，以及既往手術(shù)史。術(shù)中依據(jù)解剖學(xué)特點正確辨認(rèn)并處理腹膜反折，大部分腹膜損傷都可以避免。

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