機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

謝永鵬 馬鑫 李宏召 王保軍 史濤坪 張瑜 艾青 黃慶波 范陽 高宇 李新濤 陳路遙 明少雄 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

機器人手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供了超越人手和普通腹腔鏡器械所能達到的更好的靈活性、精確性及可操控性。擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕機械裝置(全自由度關(guān)節(jié))，符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺，使得微創(chuàng)手術(shù)更加完美，已逐漸成為國際上治療腎臟T1期腫瘤主要術(shù)式，在國內(nèi)該術(shù)式尚處于起步階段。本文回顧分析我院2013年5月～ 2013年8月由同一醫(yī)師完成的20例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，探討機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，男16例，女4例，年齡39～72歲，平均58歲。全部患者均為健康體檢發(fā)現(xiàn)，無其他不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲、CT、MR)診斷為T1期腎癌，腫瘤位于左腎9例，右腎11例，其中位于腎上極6例，中極10例，下極4例，均呈外向型生長。腫瘤直徑0.8～6.0 cm，平均2.9 cm。腎腫瘤包膜完整。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后，患者取健側(cè)斜臥45°體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號導(dǎo)尿管。用記號筆標(biāo)記出患側(cè)肋緣及鎖骨中線，于患側(cè)距臍2 cm處作一長約12 mm縱形皮膚切口標(biāo)記為鏡頭孔，患側(cè)肋緣下約6 cm鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長約8 mm切口標(biāo)記為第1機械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點，于患側(cè)下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長約8 mm切口標(biāo)記為第2機械臂臂孔，第1、2機械臂臂孔距鏡頭孔間距相等，并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第一輔助孔，于鏡頭孔下方約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第二輔助孔。按標(biāo)記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將12 mm Trocar置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓14 mm Hg(1.862 kPa)。自鏡頭孔Trocar手動放入鏡頭，切開各標(biāo)記處皮膚，皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點，將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，三個臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。鏡下觀察解剖標(biāo)志，打開患側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶，將患側(cè)半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，縱行切開腎周筋膜，打開腎周脂肪囊，沿腎表面依次銳性分離腎臟腹側(cè)、下板、上極和背側(cè)，游離顯露出腎臟腫瘤，游離腎動脈，用無損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷腎動脈，用剪刀沿腎腫瘤邊緣(約0.5 cm處)剪開腎實質(zhì)，逐步剪向深部，將腫瘤完整切除。用可吸收帶倒鉤線分2層縫合腎創(chuàng)面．縫線拉緊后均用Hem-o-lok夾固定。去除“哈巴狗鉗”鉗夾。觀察創(chuàng)面無明顯出血。置入取物袋，將標(biāo)本放入取物袋取出。仔細(xì)檢查并止血至無活動出血。清點器械、紗布無誤，拔除所有Trocar，分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評價指標(biāo)

手術(shù)時間定義為從開始建立氣腹到縫合皮膚結(jié)束為止(不包括術(shù)前機器人準(zhǔn)備時間)。切緣陽性定義為切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞。

2 結(jié)果

本組20例手術(shù)均獲成功，無一例轉(zhuǎn)換術(shù)式。腫瘤直徑0.8～6.0 cm，平均2.9 cm；手術(shù)時間(不包括術(shù)前機器人準(zhǔn)備時間)80～180 min，平均119 min；腎動脈阻斷時間10～25，平均17 min；術(shù)中出血10～300 ml，平均88 ml。術(shù)后均3 d下床活動，0～7(平均2.6)d拔除引流管，術(shù)后住院5～11 d，平均6.8 d。全部患者均無圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查提示20例均為透明細(xì)胞癌，所有腫瘤組織病理檢查切緣為陰性。病理分期均為T1N0M0。本組手術(shù)相關(guān)資料及我院同一外科醫(yī)生腹腔鏡腎部分切除術(shù)資料比較情況見表1。

2組患者術(shù)前臨床資料和術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無切緣陽性病例。2組手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線中，手術(shù)時間和熱缺血時間均呈下降趨勢(圖1，圖2)。經(jīng)過早期9例手術(shù)后，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的平均手術(shù)時間即可接近最近20例腹腔鏡腎部分切除術(shù)的平均手術(shù)時間。前9例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的平均手術(shù)時間是134 min，熱缺血時間是20 min，遠遠長于后11例機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)平均手術(shù)時間107 min，熱缺血時間14 min。

3 討論

機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)是21世紀(jì)發(fā)展起來的一項新技術(shù)，自2004年起，先后有9所醫(yī)院報告了他們行機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(RALPN)，根據(jù)早期的經(jīng)驗總結(jié)，RALPN與LPN各項結(jié)果均無明顯差異[2,3]。而在2008年，RALPN已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)數(shù)量增長最快的機器人手術(shù)方式[4]。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)及手術(shù)費用相對昂貴，機器人手術(shù)在國內(nèi)尚未普及。但隨著科技的進步以及具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，會讓更多的患者享受到這一先進的醫(yī)療技術(shù)。因此，如何提高手術(shù)技巧，縮短學(xué)習(xí)曲線是十分值得研究的課題。

表1 術(shù)式相關(guān)資料比較分析

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前臨床資料和術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切緣陽性率、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線中，手術(shù)時間(圖1)和熱缺血時間(圖2)均呈下降趨勢。

圖1 機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線

圖2 機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血時間的學(xué)習(xí)曲線

經(jīng)過早期9例手術(shù)后，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的平均手術(shù)時間即可接近最近20例腹腔鏡腎部分切除術(shù)的平均手術(shù)時間。

總結(jié)我院開展機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)經(jīng)驗，在縮短學(xué)習(xí)曲線方面有如下體會：首先，我院術(shù)者在開展該手術(shù)之前即已擁有1 000余例腹腔鏡腎部分切除術(shù)和300余例機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的經(jīng)驗。擁有腹腔鏡腎部分切除及其他機器人手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者在學(xué)習(xí)機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)時將具有明顯優(yōu)勢。因此，開展機器人輔助腹腔鏡手術(shù)應(yīng)從簡單手術(shù)開始，積累一定經(jīng)驗后再做復(fù)雜手術(shù)。由于機器人手術(shù)難度較高，無力反饋系統(tǒng)，術(shù)者無觸覺，故在開展機器人手術(shù)之前，通過模擬器乃至活體動物進行訓(xùn)練，以熟悉達芬奇機器人系統(tǒng)。此外，通過大量參觀及作為助手參與機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，可以在獨立開展手術(shù)前積累一定的實戰(zhàn)經(jīng)驗。另外，形成一個相對穩(wěn)定的手術(shù)團隊同樣十分重要。本研究20例手術(shù)，第一助手均由相對固定的、具有一定達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師以擔(dān)任，手術(shù)護士有豐富的泌尿外科護理經(jīng)驗。良好的團隊合作可顯著縮短機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。此外，麻醉師在手術(shù)中作用關(guān)鍵，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中高碳酸血癥，并將信息準(zhǔn)確反饋給手術(shù)醫(yī)師，也是手術(shù)成功不可或缺的一環(huán)。還應(yīng)注意的是，學(xué)習(xí)曲線存在個體差異[5]。

掌握腎臟解剖及與鄰近臟器的位置關(guān)系是完成手術(shù)的前提，通過手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者也可不斷加深對于解剖結(jié)構(gòu)的理解[6]。我們認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，反復(fù)復(fù)習(xí)手術(shù)錄像，對腎臟血管及腎臟周圍血管走行認(rèn)識的不斷深入，能有效地控制機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)中的出血，縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。此外，注重同行間的交流討論，相互學(xué)習(xí)觀摩，也可有效避免不必要的失誤，大大加快手術(shù)技巧的提升。

[參考文獻]

[1] 陳光富,王希友,張旭.達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用及其評價.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(4):227-231.

[2] Gautam G, Benway BM, Bhayani SB, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: current perspectives and future prospects. Urology, 2009,74(4):735-740.

[3] Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol, 2009,182(3):866-872.

[4] Wang AJ, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures. Urology, 2009,73(2):306-310.

[5] 張旭,丁強.機器人技術(shù)的沿革和展望.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(4):225-226.

[6] 謝永鵬,馬鑫,李宏召,等.機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(附20例報告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(6):356-359.